非阻塞性冠状动脉粥样硬化发生急性心肌梗死的机制和诊疗方案

杨超君杨俊

(三峡大学心血管病研究所三峡大学第一临床医学院心内科，湖北宜昌443000)

关键词〔〕非阻塞性冠脉粥样硬化所效的急性心肌梗死(MINOCA)；急性心肌梗死(AMI)

中图分类号〔〕R541.4〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学基金(81170133，81200088；81470387)；湖北省医学领军人才

通讯作者：杨俊(1962-)，男，教授，硕士生导师，主要从事心血管病的临床及基础研究。

第一作者：杨超君(1990-)，女，在读硕士，主要从事心血管病的临床及基础研究。

非阻塞性冠脉粥样硬化所致的急性心肌梗死(MINOCA)是一种由多种病因引起的综合征，虽然临床资料支持急性心肌梗死(AMI)，但冠脉造影显示狭窄<50%。最近的一项临床调查研究显示，MINOCA的发病率为8.8%〔1〕。MINOCA发病的原因有两大类，冠状动脉痉挛和偏心性斑块属于心外膜性病因，Takotubo心肌病、PB19心肌炎、微血管痉挛和冠状动脉栓塞属于微血管性病因。MINOCA全因死亡率和1年随访死亡率分别为0.1%～2.2%和2.2%～4.7%〔2〕。尽管 MINOCA发病率高、预后差，但目前并没有特定的临床指南针对其诊断和治疗。本文对近年来关于MINOCA病理机制、诊断和治疗的研究进行回顾和综述。

1心外膜性MINOCA

1.1冠状动脉痉挛(CAS)CAS是心外膜性MINOCA 的主要病因。一般而言，只有一条心外膜动脉的局部发生痉挛，但有时也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛，甚至是整条冠脉或多条冠脉发生广泛痉挛〔3〕。诱发CAS 的因素主要有两种：一是血管平滑肌细胞(VSMC)高反应性，有时局部发作，有时多发；二是血管收缩剂对VSMC的短暂刺激。目前认为，VSMC高反应性的主要诱因是 Rho 激酶活性增强〔4〕。

CAS 患者会在夜晚或凌晨静息状态下发生心绞痛，伴短暂的 ST 段抬高。如心电图无ST 段抬高，诊断 CAS 就需要进一步做冠脉内激发试验，目前临床上一般使用麦角新碱或乙酰胆碱来激发冠状动脉痉挛，如果血管直径减少 75% 以上，以及有心肌缺血的临床症状或体征，则可诊断为 CAS〔5〕。CAS患者一般选用非特异性的血管扩张剂进行治疗，如CCB 类和硝酸酯类药物；如效果不佳，可考虑加用盐酸法舒地尔；必要的时候植入冠脉支架，甚至植入自动除颤仪。CAS的预后不太确定，与多种因素有关。在亚洲人群中，除多发血管 CAS之外的其他类型CAS 心血管预后独立预测因素有吸烟、院外心脏停搏史、伴ST段抬高的心绞痛、β受体阻滞剂的使用等〔6〕。

1.2偏心性斑块MINOCA心外膜性病因的另一发生机制是存在因血管正性重构而离心性发展的偏心性斑块。这些病变却往往存在巨大脂质池和较薄纤维帽这些易损斑块的特征〔7〕，可诱发斑块破裂，导致短暂的局部血栓形成以及自发地纤溶，引起冠脉远端血栓栓塞而致MINOCA。

基于以上这些结构特征，单纯冠脉造影对于诊断MINOCA存在一定的局限性，所以有必要进行血管内影像检查〔8〕。Reynold 等〔9〕的研究发现，在MINOCA 女性患者中，血管超声技术(IVUS)检测斑块裂纹检出率大约为 40%。光学相干断层扫描(OCT)比 IVUS 的敏感性更高，其在检测巨大脂质池和薄纤维帽方面可以达到 92% 的敏感性和 75% 的特异性〔8〕。偏心性斑块这一病变特征类似于急性冠脉综合征的患者的斑块病变〔10〕，所以，存在偏心性斑块的 MINOCA 患者需要接受 12 个月的双联疗法以及他汀治疗。

2微血管性MINOCA

2.1Takotsubo 心肌病(TS)TS是微血管性MINOCA 较典型的病因，占全部ACS发病率中的 1.2%～2.2%〔11〕，其发病机制至今未明。TS患者的特点是在近期生理或心理上的压力下发病，特别是绝经后女性的发病率较高，TS急性期和亚急性期，常可见ST段抬高、T波倒置等显现。TS患者与ST段抬高型心肌梗死患者类似的心肌低灌流的超声心动图结果，但输注腺苷后，TS患者的心肌灌注和左室功能可以暂时得到明显的改善。

若可疑为TS，心肌造影超声心动图结合腺苷输注，可观察是否有可逆的冠脉微血管收缩狭窄〔12〕；心脏 MRI 结合造影剂也有助于检测左心室功能〔13〕。左心室功能不良的患者需要服用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和利尿剂，若有室壁血栓形成的风险，则加用抗凝药物〔11，14〕。对于有心源性休克的患者，可给予正性肌力药物、主动脉内球囊扩张和应用左心室辅助装置〔14〕。

2.2类心肌梗死性心肌炎MINOCA患者中大约有1/3患者是由类心肌梗死性心肌炎引起，这种病毒性心肌炎最主要的感染病毒类型为肠炎病毒 B19〔15〕。病毒性心肌炎但无阻塞性冠状动脉粥样硬化的患者出现胸痛和ST段抬高，可能是由于心肌炎症、微血管功能不良或肠炎病毒B19感染了血管内皮，所致的剧烈冠脉微血管收缩狭窄。因此，冠脉内皮细胞受到肠炎病毒B19感染，可导致所谓的“冠脉血管炎”，即类心肌梗死性心肌炎。

病毒性心肌炎患者一般较年轻，且近期有上呼吸道感染病史，通过心电图(ECG)检查可有非特异性T波和ST段改变，也可有ST抬高。心脏MRI在急性心肌炎的诊断中可达到100%的敏感性和90%的特异性〔16〕。心肌活检是诊断心肌炎的金标准，若疑为类心肌梗死性心肌炎或者2 w内出现无法解释的新发心衰，伴有有血流动力学影响，则考虑心肌活检〔17〕。针对左室功能不良的患者，主要使用β受体阻滞剂和ACEI。近期的临床试验证明了，干扰素β可以作为肠道病毒相关的心肌炎的特异性治疗方案〔18〕。

2.3微血管痉挛冠状动脉微血管痉挛在自发或诱发性心绞痛时，会出现短暂的透壁性心肌缺血，ECG显示ST段改变，但心外膜冠脉正常〔19〕。若冠脉内乙酰胆碱激发试验阳性，且有缺血性ECG改变，但无心外膜冠脉痉挛，则可确诊微血管性心绞痛。冠脉微血管痉挛的死亡率较低，然而1/3的患者服用了钙离子阻滞剂之后仍有心绞痛症状；此时，可以考虑使用盐酸法舒地尔。

2.4冠状动脉栓塞患者出现 MINOCA 或存在较高的系统性栓塞风险(如慢性房颤、植入人工瓣膜或感染性心内膜炎等)，则应高度怀疑冠脉栓塞。反常性栓塞(PE)是MINOCA 的罕见病因之一，其与卵圆孔未闭、大的房间隔缺失或冠脉动静脉瘘都有关〔20〕。值得注意的是，PE 更容易引起隐源性脑卒中。

若患者存在非左室源性的动脉栓塞、静脉系统内出现栓塞物和动静脉贯通，即可诊断为PE。除非有证据显示血栓从右房移到左房，否则无法确定MINOCA 的发生源于 PE。经胸前或经食管增强超声心动图是检测心脏源性血栓的重要方法。对于可疑 PE 患者，有必要进行冠脉造影，判断冠脉远端分支断流的情况。PE患者的治疗应做到个性化，并全面考虑多种因素，如患者性格特征、发作时间和有无其他部位栓塞等。存在房间隔缺损的PE患者，所以需要行导管封闭或手术修复；对于卵圆孔未闭引起的隐源性栓塞的二级预防，可以考虑使用抗凝药物或皮下导管封闭术。综上所述，MINOCA常以AMI诊断入院，存在多种病因，患者入院后，需要一个准确而又系统的检查。然而，对于冠脉造影正常的MINOCA 患者，经常被误诊为“非心脏病患者”，错失最佳治疗时机，影响患者预后。因此，对MINOCA患者应该要综合考虑病史、超声心动图、心肌酶、冠脉造影和左心室造影等检查，鉴别其发病原因后，再进行风险分层和实施最合适的治疗方案。

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〔2014-09-26修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)