320排动态容积CT结合ECT预测老年前降支单支病变致血流储备分数<0.75的价值

朱可付强吴强

(徐州市中心医院心内科，江苏徐州221009)

摘要〔〕目的以冠状动脉血流储备分数(FFR)为金标准，预测320排动态容积CT(320CT)结合ECT评价FFR<0.75的准确性。方法连续入选临床诊断不稳定性心绞痛(UA)且冠脉320CT提示前降支(LAD)单支病变的老年患者72例，行ECT静息和运动负荷试验检查，二者结合与冠状动脉造影联合FFR比较，评价其预测FFR<0.75的价值。结果320CT示LAD狭窄超过50%联合ECT预测FFR<0.75的敏感度为98%，特异度为86%，阳性预测值为94%，阴性预测值为95%；以320CT示LAD狭窄超过75%联合ECT预测FFR<0.75的敏感度为96%，特异度为85%，阳性预测值为96%，阴性预测值为85%。结论当病变局限在LAD时，联合ECT和320排CT对预测LAD病变的功能学有较大价值，以320CT示狭窄超过50%为阳性标准时预测价值更高。

关键词〔〕ECT心肌显像；320排CT；血流储备分数；不稳定性心绞痛

中图分类号〔〕R543.3〔文献标识码〕A〔

第一作者：朱可(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事冠心病的介入诊疗研究。

冠状动脉造影(CAG)目前仍是冠状动脉狭窄程度诊断的“金标准”，然而CAG不能评价冠状动脉血管功能，有时会错误指导经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方案的选择〔1，2〕。血流储备分数(FFR)技术近年来在冠心病的介入诊疗中得到广泛应用，其临床意义及价值得到循证医学证据支持和肯定〔3～5〕。然而CAG联合FFR为有创检查，有一定风险，且医疗费用高，不能为很多国人接受，老年患者尤甚。因此，发现无创的替代检查对中国老年冠心病患者尤为重要。本研究以CAG+FFR为金标准，评价320排动态容积CT(320CT)+ECT预测老年前降支单支病变FFR<0.75的可靠性。

1资料与方法

1.1一般资料2012年10月至2014年7月在我院就诊临床诊断冠心病不稳定性心绞痛的老年患者，先行320排容积CT冠状动脉成像检查，连续入选前降支单支病变患者72例，为最终入选病例，其中男39例，女33例，年龄75～84岁，中位年龄79岁，行ECT检查，1 w内行CAG+FFR检查对照。

1.2纳入标准(1)临床诊断不稳定性心绞痛的患者(诊断标准符合中华医学会心血管病学分会2009年版《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》)；(2)年龄≥75岁；(3)心室率在80次/min以下者(包括药物控制下)；(4)无造影剂过敏史。

1.3排除标准有严重心律失常病史，如心房纤颤等，及心室率经药物控制仍在80次/min以上者。(2)肾功能不全。(3)有造影剂过敏史。(4)其他不能耐受检查者。

1.4320CT

1.4.1扫描技术采用Toshiba 320排容积CT(Aquilion One)，屏气后行平扫，扫描范围由气管分叉下方10～15 mm 至心脏膈面，扫描参数选用管电压120 kV，管电流200～300 mAs。经肘静脉，以5 ml/s注入50～60 ml非离子对比剂碘普罗胺(优维显，370 mgI/ml)和后续30 ml生理盐水。增强扫描范围及参数与平扫一致。

1.4.2成像及图像后处理方法心率<70次/min时采集时相为75%，心率≥70次/min时采集时相为R-R间期60%～ 80%。将原始数据传至后处理工作站，若某支或某段冠状动脉显示不良，则行高级后处理，选择该支或该段显示清晰地时相进行后处理，重建图像。采用Basic Vitrea2软件进行后处理重组图像，行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR) 及曲面重建(CPR)。

1.4.3320排容积CT冠状动脉成像评价标准前降支狭窄程度≥50%且右冠状动脉和回旋支无≥50%狭窄的患者最终入选。病变程度评估由两位资深专业医师分析，意见一致时为准。

1.5ECT检查

1.5.1采集技术采用西门子ECAM单光子发射型计算机断层仪，自左后斜位45°开始，至右前斜位45°，逆时针旋转180°，每6°采集一帧，于15～20 min完成。图像处理采用ButterWortch专用计算机系统的软件重建三维断层图像，显示与心脏长轴垂直或水平的冠状面，矢状面和水平面的断层。

1.5.2评价标准放射性缺损或稀疏区在2个不同方位的2个连续断层面上出现判为异常，心尖部和心底部孤立性稀疏区不伴其他部位异常视为正常。异常图像分三种：(1)可逆性缺损：负荷显像时出现放射性稀疏或缺损区，静息显像恢复正常，标志心肌灌注不足，为心肌缺血征像。(2)不可逆性缺损：负荷及静息显像均呈放射性缺损区，标志心肌梗死。(3)混合性缺损：静息显像缺损区范围较负荷显像时有不同程度的缩小，标志心肌梗死伴梗死周围心肌灌注不足。

1.6CAG联合FFR检查方法及结果评价

1.6.1CAG方法采用Judkins法经股动脉或桡动脉行左、右冠状动脉造影。左冠造影采用足位，蜘蛛位、头位、左肩位及右肩位等5个投照体位。右冠状动脉采用左前斜及头位2个投照体位。观察冠状动脉病变情况，并对病变区进行测量，狭窄≥50%者为阳性。LAD单支病变者行FFR检查。

1.6.2FFR动脉生理检测仪由美国圣犹达医疗用品有限公司St.J--ude Medical Systems AB提供，规格型号12711。以6FEBU3.5-3.75大腔为指引导管，视有创压高低向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200 μg，以充分扩张冠状动脉。推送压力导丝，使其头端3cm软头完全伸出指引导管至冠脉口，先校正压力，再推送压力导丝至左前降支病变以远3～4 cm以上，以18G针头经肘正中静脉持续输入ATP(140 μg ·kg-1·min-1)。通过压力导丝测定左前降支狭窄远端的压力(Fd)，通过指引导管测定冠脉近端压力(Fa)，测定FFR值(FFR=Fd/Fa)。

1.6.3以CAG+FFR结果作为参照，判断320排容积CT联合ECT对诊断前降支单支病变致血流储备分数<0.75的价值。

1.7统计学处理应用SPSS17.0软件行t检验，计数资料比较采用χ2检验。计算出敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

2结果

所有72例患者冠脉造影均支持前降支单支病变，其中冠脉320CTA提示狭窄在50%～75%者7例，与CAG结果完全一致；320CTA提示狭窄≥75%者65例，其中CAG提示狭窄50%～75%者4例，均为病变部位有明显钙化。

所有72例患者ECT有前壁和或心尖部异常征象者53例，其中320CT提示狭窄50%～75%者1例，320CT提示狭窄≥75%者52例，合并下壁异常征象者2例；前壁和或心尖部无异常征象者19例，完全正常者18例，1例有下壁异常征象，其中320CT提示狭窄50%～75%者6例，320CT提示狭窄≥75%者13例。

以320CT狭窄≥50%为阳性者，320CT联合ECT评价FFR0.<75的敏感度为98%，特异度为86%，阳性预测值为94%，阴性预测值为95%。如以320CT狭窄≥75%为阳性者，320CT联合ECT评价FFR<0.75的敏感度为96%，特异度 为85%，阳性预测值为96%，阴性预测值为85%。

3讨论

FFR是指微循环最大充血状态下冠状动脉狭窄远端和近端血管内平均压力的比值，FFR正常值为1，FFR<0.75确定病变诱发心肌缺血的特异性为100%，患者需行PCI或CABG；当FFR值>0.80时，排除病变诱发心肌缺血的准确性达95%〔6～9〕。国内外多中心研究证实了以FFR指导单支冠脉狭窄病变PCI术的可靠性〔10～12〕。然而，由于有创性及检查费用高，限制了其在临床的使用。320CT在冠状动脉CT血管造影(CTA)方面显示出强大的优势，有取代CAG的趋势〔13〕，其缺点是仅评价冠脉狭窄程度，无法评级冠脉功能。

目前，心脏ECT被认为是诊断CHD极敏感的无创方法，如ECT心肌显像表现为放射性充盈减低或放射性充盈缺损，分别代表狭窄引起的心肌缺血或心肌坏死。然而，ECT存在较高的假阳性率，伪差是其产生的主要原因，伪差的产生主要有以下因素：①软组织衰减：如乳房、胸壁脂肪可在前壁形成伪差，横膈可在下壁产生伪差。②非冠状动脉病变：局灶性心肌炎、心肌肥厚等因素可以产生病理伪差，检查时病人身体移动可以产生人为伪差。③同位素剂量不足也可使正常心肌出现同位素稀疏而误判阳性〔14～16〕。本研究显示，无论以≥50%还是以≥75%为320CT狭窄的诊断标准，320CT联合ECT对FFR<0.75均有良好的评价作用，其中，以狭窄≥50%为320CT诊断标准的阴性预测值更高。

4参考文献

1Kern MJ，Lerman A，Bech JW，etal.Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory：a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization.Council on Clinical Cardiology〔J〕.Circulation，2006；114(12)：1321.

2Park SJ,Kang SJ,Ahn JM,etal. Visual-functional mismatch between coronary angiography and fractional flow reserve〔J〕.JACC:Cardiovascular Interuption,2012;5(10):1029-36.

3Pijls NH，De Bruyne B,Peels K，etal.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses〔J〕.N Engl J Med,1996；334：1703-8.

4Bech GJ，De Bruyne B，Pijls NH，etal.Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis：a randomized trial〔J〕.Circulation,2001；103：2928-34.

5Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，etal.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl J Med,2009；360：213-24.

6Kern MJ，Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(3)：173.

7Park SJ，Ahn JM，Kang SJ.Paradigm shift to functional angioplasty：new insights for fractional flow reserve and intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention〔J〕.Circulation，2011;124(8)：951.

8Silberr S，Albertsson P，Aviles FF，etal.Guidelines for percutaneous coronary intervention the task force for percutanpons coronary interventions of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart,2005;26:804-47.

9刁佳宇，叶红华，陈晓敏.血流储备分数在评估冠状动脉病变及指导介入治疗的荟萃分析〔J〕.临床心血管病杂志，2012;28(10)：787-93.

10Kim HL，Koo BK，Nam CW，etal.Clinical and physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2012；5：1013-8.

11Kim HS，Tonino PAL，Bruyne B，etal.The impact of sex differences on fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention：AFAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)Substudy〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2012；5(10)：1037-42.

12Olivier Muller，Fabio Mangiacapra，Argyrios Ntalianis，etal.Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2011；4：1175-82.

13李晓燕，李正，谈红，等.320排CT冠状动脉成像与冠状动脉造影的影像对比研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2010;4(11)：2163-6.

14Bodenhclmer MM.Nuclear cardiology Ⅱ.The role of myocardial perfusion imaging using thallium-201 in diagnosis of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol,1980；45：674.

15Cook DJ，Bailey I,Strauss H,etal.Thallium-201 for myocardial imaging：appearance of the normal heart〔J〕.J Nucl Med,1976;17(7)：583.

16蒋茂林，李开沪，潘治，等.心肌灌注显象潘生丁试验在冠状动脉旁路手术病患者选择中的应用〔J〕.中华核医学杂志,1990；10(2)：65-7.

〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣/徐杰)