木防己汤中石膏作用探析

2015-01-25徐建虎马立旭李卫强

中国中医基础医学杂志 2015年12期

关键词：防己芒硝医家

徐建虎，马立旭，李卫强，周波

(1.宁夏医科大学，宁夏银川 750004;2.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏银川 750004;3.宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750002)

木防己汤中石膏作用探析

徐建虎1，2，马立旭3，李卫强1，周波1

(1.宁夏医科大学，宁夏银川 750004;2.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏银川 750004;3.宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750002)

木防己汤是医圣张仲景治疗支饮的一首名方，由木防己、石膏、桂枝、人参组成。由于方中石膏一药的应用指征不明，历代医家多根据《神农本草经》中石膏记载，随文衍义主要有5种认识，即清肺平喘、清解郁热、主心下逆气、重镇降饮、解肌散饮。笔者通过对古今文献的查阅研究，并结合临床用药体会，认为石膏在木防己汤中的主要作用为化痰散结兼能清解郁热，临床上只要药证相符，无论有无热象均可放胆用之。

木防己汤;石膏;《金匮要略》

木防己汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病》第24条:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”木防己汤为治疗支饮的名方，由木防己、石膏、桂枝、人参组成。因为方中石膏一药的应用指征不明，故历代医家多根据《神农本草经》中石膏记载随文衍义。关于石膏在木防己汤中的作用众说纷纭，莫衷一是，很大程度上限制了本方的应用。笔者不揣愚陋，拟从以下几方面探讨石膏在本方中的作用。

1 木防己汤证候分析及组方意义

木防己汤用于膈间支饮痞坚成实之证。膈间饮邪，上迫于肺，肺气壅塞，故气喘、胸满;饮聚于胃，气机阻滞，故心下痞满坚硬;水饮内结，妨碍营卫的运行，营卫运行不利则面色黧黑;寒饮深结在里，故其脉沉紧。病经数十日，又经吐、下等攻法误治，正气必然受损，故云“医吐下之不愈”。正气既虚，饮邪更难消散，以致形成正虚邪实的支饮重证，此时只有正邪兼顾方为正治，用木防己汤，取其攻补兼施之意。方中木防己辛苦寒、泄利消饮，桂枝辛温、通阳化气，人参扶正补虚。石膏功善清热，但木防己汤证原文并未提及发热，且经过吐、下误治，中阳已伤，似乎应当忌用石膏，缘何张仲景仍在方中加用石膏，且石膏用量多达十二枚鸡子大(重约1200 g［1－2］)?这给后世医家造成很大困惑，故有医家提出［3］:“关于本方的组方原理，也同样令人费解，看上去显得很杂，值得同道们深入研究。”

国内外临床研究与实验研究均显示，木防己汤对充血性心力衰竭［4－9］、心功能不全［10］、肺心病［11－12］、单纯性收缩压升高［13］等有明显疗效。日·矢数道明［14］谓:“木防己汤证即是对急慢性心脏功能不全的各重要症状所作的简明扼要的概括”，日·汤本求真［15］云:“用本方(木防己汤)治浮肿性脚气及心脏瓣膜病代偿机能障碍性水肿，得捷效。”上述文献表明，木防己汤疗效卓著且被中外医家所证实，说明木防己汤组方严谨，石膏非随意所加。

2 历代医家对木防己汤中石膏作用的认识

关于木防己汤中石膏的作用，历来医家众说纷纭，约而言之有以下几种观点:一是清肺平喘。如清·周扬俊《金匮玉函经二注》谓:“石膏味辛甘微寒，主心下逆气，清肺定喘。”清·黄元御《金匮要略悬解》云:“防己、石膏泻水而清金也。”二是清解郁热。如清·徐彬《金匮要略论注》曰:“痞则胸中必郁虚热，故加石膏。”清·尤怡《金匮要略心典》云:“痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。”各版《金匮要略》教材也多持此观点;三是主心下逆气。如赵以德、周扬俊、程林等均持此观点，但多夹杂于前2种观点内;四是重镇降饮。如范永升主编的《金匮要略》教材认为，“石膏其性沉降，可镇饮邪之上逆。”陆渊雷引《方函口诀》云:“膈间水气，非石膏则不能墜下。”五是解肌散饮。如清·李彣《金匮要略广注》云:“防己利水入膀胱经以泄水饮于下，石膏味辛能解肌出汗以散水饮于外。”

诸说从不同角度阐释石膏在木防己汤中的作用，各有所据。但是从木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤的方药组成及功效来看，上述观点都值得商榷。原文曰:“虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”历版《金匮要略》教材皆认为，“虚者”指心下虚软，“实者”指心下痞坚结实。服木防己汤之后，若“心下痞坚”变虚软，说明水去气行，结聚已散，故云“虚者即愈”;若“心下痞坚”未转虚软，痞坚结实之证仍在，说明饮结未散，阳气暂行而饮邪复聚，故云“实者三日复发”。若“复与”木防己汤而“不愈”者，说明经过“试探”治疗，病情已非木防己汤所能胜任，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤治之。此方将木防己汤中石膏易为茯苓、芒硝。茯苓健脾渗湿化痰，芒硝咸寒软坚散结，二药合用取其化痰软坚散结之用。换言之，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤与木防己汤相比，增强了化痰软坚散结的力量。从原文“心下痞坚”之证服用木防己汤后的转归来看，无论“虚者即愈”抑或是“三日复发”，均说明木防己汤也具有化痰软坚散结的力量，但力量较弱，对于痞坚结实之证较重者，难竞全功，致病情反复。上述5种观点对此避而不谈，令人难以信服。显然，木防己汤方中起此作用的非石膏莫属，因此笔者认为石膏在木防己汤中主要起化痰散结的作用。

3 石膏化痰散结的佐证

陈伯坛［16］在《读过金匮卷十九》木防己汤条下云:“……其心下坚如故者，惟有让功于石膏而已，石膏纹如肌理，凡坚而有虚隙者能破之。”勿庸置疑，陈伯坛认为石膏具有软坚散结之功，对坚而有虚隙者有效。何谓“虚隙”?《孙子·虚实》曰:“进而不可御者，冲其虚也。”宋·张预注:“对垒相持之际，见彼之虚隙，则急进而擣之，敌岂能御我也。［17］”此处的“虚隙”指的是敌军的空隙、漏洞，比喻薄弱环节。由此可见，陈伯坛所谓的“坚而有虚隙”是指痰饮结聚心下，痞坚尚未完全结实。李克绍对石膏及木防己汤证虚实的认识有独到见解，他认为［18］:“过去讲石膏专清热，其实此药善清化黏痰。痰乃水饮与火邪煎熬所生，故凡痰黏满口，无论有无热象，都应加石膏清化之……原文说‘虚者即愈’，‘虚’的意思是指痰虽黏稠但尚未成块，此正应石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是结成痰块了，所谓‘实者’即指此。痰结成块，则必加芒硝软坚化痰。”李克绍此处还提及一案［18］，患者低热10余日，喘渴，痰黏不爽，满口黏液丝，拽拉不清，单用石膏煎水代茶，分次饮之而愈。案中石膏化痰散结的作用一目了然。

对于木防己汤证“虚”、“实”的认识，陈伯坛从病机上进行解释，李克绍从痰的质地上进行解释，教材则从症状上进行解释，三者解释的角度虽不同，但并不矛盾。三者参看，彼此互证，对于理解石膏在木防己汤证中的作用颇有助益。

汤本求真［19］在《皇汉医学》中引华冈青州语，认为石膏能“解伏凝”。“伏凝”指痰饮伏藏体内，凝聚不散。“解伏凝”即消散痰结之意。胡希恕亦有同样的观点，认为［20］“生石膏有解凝作用”，且在《胡希恕金匮要略讲座》中明确指出［21］，石膏不仅解热还能稀薄痰液，“解凝”、“解伏凝”、“稀薄痰液”均是石膏化痰散结的得力明证。