老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展

张伟强祁宝昌邓鹏飞陈登山杨田野孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林长春130021)

关键词〔〕股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；锁定钢板；股骨近端髓内钉；联合交锁髓内系统；全髋关节置换

中图分类号〔〕R6〔

通讯作者：孙大辉(1971-)，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事骨盆骨折、四肢复杂骨折及微创技术研究。

第一作者：张伟强(1987-)，男，在读硕士，主要从事四肢骨折及关节内骨折研究。

股骨粗隆间骨折患者常伴有心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，常因严重骨质疏松受到较小外力导致骨折。对老年股骨粗隆间骨折的治疗有手术治疗与保守治疗，但提高患者的生存质量、减少并发症的发生、规避不必要的风险是治疗的主要目标。

1损伤机制

股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力〔1，2〕产生，是老年人常见损伤。跌倒时大转子着地，外力直接作用于转子间，或间接外力构成对该部位的内收和向前成角的铰链力而致骨折，骨折的特点为粉碎性骨折多见，骨松质可被压缩，形成骨缺损，由于内侧失去骨的支撑作用，骨折不稳定，易发生髋内翻〔3〕。

2诊断

2.1诊断患者主要表现为外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋，还可伴有内收畸形。X线片上可见明显骨质不连续，结合查体及X线片可明确诊断。另外应正确评估软组织损伤，注意是否有血液循环障碍及神经损伤症状。

2.2分型股骨粗隆间骨折常规分为四型，Ⅰ型:沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎。Ⅱ型:骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位。Ⅲ型:属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定。Ⅳ型:粗隆区和近端股骨干两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形，骨折包括粗隆下部分，不稳定。目前公认并广泛应用的主要有符合解剖学特点的Evans分型及提示预后的Jensen分型。

3治疗

3.1保守治疗患肢置于托马斯架上，行患肢胫骨结节牵引或下肢皮套牵引，嘱病人床上收缩股四头肌，行踝、膝关节功能锻炼，预防长期卧床引起的压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，定期复查X线片了解骨折复位与愈合情况。该方法适用于基础状态差、无法耐受手术及存在手术禁忌证的老年患者，但是老年患者长期卧床引起的并发症很多，不稳定型骨折去除牵引后有可能发生髋内翻。据文献报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%〔4〕，死亡率高达34%左右〔5〕。

3.2手术治疗

3.2.1外固定支架适用于合并多种疾病，不能耐受内固定手术治疗的老年患者。其优点是：①创伤轻微，不需2次手术；②骨折端稳定，钉把握力强，有利于骨折愈合；③建立整体框架结构的稳定效应及双螺纹钉的贴边效应，有效防止髋内翻；④并发症少，针位集中，对软组织限制小，术后即可坐卧翻身及关节功能练习，1 w后可扶双拐下地行走。提高老年患者的生存率和生活质量。缺点是钢针外露，需要长期针道护理；不便于体外携带；固定针易松动、退出；患膝屈曲受限等〔6〕。有文献〔7〕认为外固定架适用于Evans Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型较稳定的股骨粗隆间骨折，力臂式外固定架适用于顺粗隆间稳定型骨折、顺粗隆间不稳定型骨折、反粗隆间骨折，只是穿针手法不同而已，同时严重的骨质疏松及皮肤破损感染者禁用，Evans Ⅳ型及逆粗隆间骨折应慎用〔7～9〕。

3.2.2髓外钉一板内固定系统动力髋螺钉(DHS):DHS加压滑动鹅头钉又称Richards钉，由波兰Ernst Pohl设计。目前，此钉在国内外得到了广泛的重视和应用，而且取得了比较理想的疗效〔10〕。它通过股骨颈的动力螺钉固定骨折近端，另一端为钢板固定骨折远端，不但有静力加压和动力加压作用，而且还有张力带作用。可保持良好的颈干角，固定坚强可靠，可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力，并有一定的抗旋转作用，与角度、长度均固定的角钢板相比，DHS显著减少了内固定松动、断裂的发生率。其稳定固定允许患者早期下地活动，显著减少术后长期卧床引起的相关并发症，适用于Evans Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型稳定性骨折。DHS对稳定型粗隆间骨折的疗效是肯定的，但对粗隆间粉碎骨折伴骨质疏松的患者，髋内翻的发生率可高达36%～54%，失败率达42%～56%，应用联合大转子保护钢板可以降低失败率。DHS抗旋转功能存在明显不足〔11〕，尤其是在内侧骨皮质完整性遭到严重破坏时，在近端加用1枚空心拉力螺钉可增加抗旋稳定性。因可能滑动加压失效导致钢板断裂，逆粗隆间骨折已作为DHS的禁忌证。

加压空心螺纹钉患者取仰卧位，牵引闭合复位后，取大粗隆下2 cm为进针点，向股骨头方向打入导针至软骨下0.5 cm。使三枚空心针呈“品”字排列。杨广忠等〔12〕认为使用此法治疗者，骨折分型为Evans Ⅰ型、Ⅱ型，此手术方法创伤小，手术时间短，出血量少，适合于高龄患者(但严重骨质疏松的患者禁用)〔13〕。

动力髁螺钉(DCS)：DCS符合股骨近端的解剖特点，应力负荷通过钢板短臂分散至各螺钉上。骨折端不易变形，同时增加骨折近端的抗屈曲、抗旋转能力，适用于股骨粗隆间的不稳定骨折，尤其是粗隆下骨折，较角钢板固定具备更大的优势〔14〕。DCS 类似悬臂梁系统，负重时负重力首先作用于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。因DCS 螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部进行有效固定，达到整体固定效果。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折，DCS 螺钉具有良好的适应证；DCS较少涉及骨折线，因而术后骨折不愈合、髋内翻等并发症发生率低，DCS 螺钉可为其翻修术的一种方法被应用〔15〕。DCS避免了DHS等内固定的不足之处，加强了骨折近端的抗旋转力，从而降低术后并发症。

股骨近端解剖锁定钢板内：股骨近端解剖锁定钢板近端采用了锁定结构，钉板构成形成一种整体框架结构，能对骨折进行有效支撑，置入的锁定拉力钉之间构成立体三角形，与Ward三角区的应力分布原理相符〔16〕。钢板近端的“△”字形三维结构固定，稳定性好，可控制旋转与轴向对位，避免螺丝钉的松动，为早期功能锻炼提供了良好条件。解剖型锁定钢板在抗张、抗压、抗弯、抗剪切等方面具有明显的优势〔17〕。在逆粗隆间骨折及不稳定粗隆间骨折及严重粉碎性股骨粗隆间骨折的治疗上优于DHS〔18〕。

经皮微创加压钢板(PCCP)：Goffried在DHS基础上于2000年以微创理念为基础研发了新型内固定系统——PCCP。由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。有研究报道〔19〕应用PCCP治疗稳定的股骨粗隆间骨折与第三代Gamma钉进行比较并没有统计学差异，从而提出PCCP可以作为治疗粗隆间骨折的一种理想的微创操作系统，PCCP主要优点为微创固定和出血量少〔20〕。

3.2.3髓内内固定系统髓内内固定系统治疗股骨粗隆间骨折是近年研究的热点。目前临床广泛应用的主要包括Gamma钉、髓内髋螺钉(IMHS)、近端交锁髓内钉(PFN)、防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)等。Gamma针和股骨近端髓内针(PFN)属偏中正型固定，具有力臂短，弯矩小等特点，缩短了作用于内固定的力臂，减少了作用于拉力钉的压力。Gamma针和PFNA为目前最理想的内固定。但应用髓内固定的同时，隐性出血的问题无法避免〔21〕。

Gamma钉将轴向负重的生物力学优势与动力加压螺钉的长处相结合，采用半闭合的髓内钉插入技术，具有力臂短，弯矩小等优点，远端锁钉可以有效地抗短缩及防旋转。但临床研究也显示其存在较多并发症，例如钉尖附近股骨干容易发生再骨折、股骨近端容易发生旋转等，对于大粗隆不完整及骨质疏松的股骨粗隆间骨折要慎用〔22〕。虽然第三代Gamma钉更符合亚洲人解剖构造，大大减少了这些并发症的发生，然而其疗效并未明显超过DHS〔23〕。

3.3PFN及PFNAAO于1996年在Gamma钉基础上设计出PFN，它不但继承了Gamma钉力臂短、滑动加压等优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉平行承载，加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，但颈内双螺钉固定对股骨颈骨质及血运干扰大，螺钉置入位置要求高，对骨折复位要求也较高，可能出现防旋螺钉的退出和切割，易导致Z效应或退钉后的反Z效应〔24，25〕。针对PFN的不足研发了PFNA，PFNA 用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2 枚螺钉固定，螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯，敲入时对骨质起填压作用，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力〔26〕，当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA 的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重〔27〕。PFNA 仅需打人1 枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行，手术创伤小，手术时间短，下床活动早，骨折愈合率高。与此同时，PFNA承受应力的轴心相对于DHS明显内移，有效增加了抗疲劳能力，故适用于粗隆间粉碎性骨折患者〔28〕。若股骨大转子和外侧壁均破坏，螺旋刀片将失去支撑，容易在股骨头内发生移位，甚至穿透股骨头〔29〕。

3.4联合交锁髓内钉(IRIN)IRIN股骨颈联合型髓内钉是目前治疗股骨粗隆下骨折较有效的方法。联合型髓内钉壁加厚，更加接近正常股骨度，钉尾达到股骨远端，类似于股骨重建，可有效抵抗弯曲及剪切应力，改善抗疲劳性能，有效避免内固定物折断，股骨颈内2枚组合螺钉具有良好抗旋转，剪切能力。由于采用髓内固定，更加接近股骨的受力特点，无需重建内侧皮质的稳定性，扭力小，易于骨折愈合，防止畸形。股骨颈联合型髓内钉尤其适合于粗隆下粉碎性骨折，Lavini等〔30〕用联合交锁钉治疗稳定或不稳定的股骨粗隆间骨折。发现联合交锁双钉保证了操作时骨折复位的维持，有确切的直线加压作用；钉的交锁避免了Z-效应；螺钉交锁成椭圆形的组合钉加强了旋转和成角稳定性，从而明显增强了拉力钉的抗切出力，避免负重时股骨头颈不可控制的短缩、内翻塌陷的发生及股骨头的切割从而取得较好的临床疗效。

4全髋关节或股骨头置换

全髋或股骨头置换术适用于高龄的患者(80岁以上)，不稳定或粉碎性股骨粗隆间骨折及伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折，可以避免骨折延迟愈合〔31，32〕。其优点在于术后能使患者早期下床活动以进行功能锻炼，大大降低了内固定术后并发症的发生。此外，全髋或股骨头置换术也是内固定失败或股骨粗隆间骨折合并严重关节炎以及骨折畸形愈合患者的较好选择。其手术适应证为：年龄>75岁，特别是合并有神经、精神系统疾病者；不稳定型或粉碎性股骨粗隆间骨折；有明显的骨质疏松；内固定失败；全身情况差，急需早期活动，以减少并发症者；无严重内科并发症及手术前评估无绝对禁忌证者用。研究表明，手术时机的选择对股骨粗隆间骨折患者的术后康复很重要。有学者认为伤后24 h内手术可降低死亡率及术后并发症发生率。但近期有研究表明，老年髋部骨折患者伤后4 d内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率方面并无明显差别〔33〕。

综上所述，股骨粗隆间骨折手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症，降低致死、致残率，提高生活质量。对于稳定型股骨粗隆间骨折，可选用DHS等钉板内固定系统；对不稳定型股骨粗隆间骨折，可选用Gamma钉或PFN等髓内固定系统，反粗隆间骨折可选用DCS内固定系统；高龄粉碎性股骨粗隆间骨折可选用人工关节置换术。而对于小粗隆分离的骨折，术中尽量在不致大量骨膜损伤的前提下予以复位固定以增强骨折的稳定性，从而减少髋内翻的发生。老年患者多合并各种内科疾病。应行全面的围术期评估，应根据骨折类、年龄、体质因素及患者骨质疏松程度，结合内固定特点选择最佳治疗方案〔34〕。同时遵循操作原则，完善手术技巧，合理设计、改进内固定器械，将有助于提高手术疗效和减少并发症的发生。重视患者中远期的预后，提高其生活质量。

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〔2013-12-05修回〕

(编辑袁左鸣)