陈伟杰 卢益中 江松平

（浙江省青田县中医院，浙江 青田 323900）

临床急诊中痧证误诊案例3则辨析

陈伟杰 卢益中 江松平△

（浙江省青田县中医院，浙江 青田 323900）

临床急诊 痧症 误诊 案例分析

痧证是以突然头晕、头痛、脘腹胀满或绞痛，胸闷不适，欲呕不呕、欲泻不泻，甚则四肢挛急，突发昏仆，唇甲青紫，或肘窝、颈前两旁青紫痧筋为主要临床表现的急性病证［1］。其病因一般多认为是感受外来邪气、机体经络血脉失和所致，北方称“青筋”，浙江一带多称“痧气”［2］。其病情复杂，变化多端，而采取刮痧等处理能很快缓解症状，民间应用非常广泛。关于痧病近年来各种媒体上也多有描述，有的医院甚至还开设有痧证专科门诊。但痧证的确切概念和诊治规范目前还不是十分清楚。我们在临床急诊中，经常碰到一些急危重症患者，都被误诊为“痧证”而施以“刮痧”等处理后未效或症情加重才送医院急诊抢救，有时甚至造成严重的不良后果。现举以案例，并浅析防范痧证误诊之心得。

1 心律失常，心跳骤停案

患某，女性，20岁，于2007年8月7日因头晕乏力1周在当地诊所输液未效 （药物可能为抗菌素和维生素，具体不详），第2日上午去某医院痧证门诊就诊。诊时诉胸闷不适、时有心悸，恶心纳少，头晕，全身无力。痧症门诊医生检查后，发现其无发热，肘窝及背部有所谓“痧筋”，遂拟“痧证”予以肘部、背脊等处刮痧、手指放血处理，并用清凉油外搽，患者感到略为舒服。医生于是开出中药汤剂让其带回煎服治疗 （中药成分为砂仁、藿香、白豆蔻、木香、槟榔、甘草）。第3日上午，患者病情无好转，重新去该院痧证门诊复诊，医生再予颈前、前臂等处刮痧处理后，嘱患者卧于诊察床上休息观察，约20 min后，患者出现晕厥、四肢抽搐，经痧证门诊医师按水沟等处理后苏醒，继续观察，30 min后再次出现上述现象，方请内科医师和妇科医生会诊后急转病房住院治疗。但在办理入院手续时病情再次恶化，出现心跳停止，经积极抢救无效于当日下午死亡。

按：该案患者在当地诊所和某院痧证门诊就诊期间，始终未进行血常规、心电图等基本的检查，该痧证门诊医生虽属高年资中医主治医师，但对于现代医学知识了解相对不多，仅凭患者主诉症状及体表所谓“痧筋”表现即以痧证处置，同时未书写门诊病历，舌诊脉诊情况不明。对于头晕、胸闷、心悸等一系列的心脑血管疾病常见症状没有及时进一步的鉴别诊断。而在入院抢救过程中发现心电图和心肌酶谱严重异常，死亡后组织专家讨论，初步考虑为急性心肌炎所致严重心律失常、心跳骤停死亡。如果该案患者在某医院初诊甚至于第3日上午复诊时，及时予以心电图、心肌酶谱等的相关检查，如有严重心律失常及时采取中西医结合急救措施，或许能避免危难之发生。

2 急性草乌中毒案

刘某，男性，56岁，农民，因四肢关节拘孪疼痛月余。2011年6月5日在家中服用自制草乌药酒，服用到第3日，出现恶心、头晕、全身麻木，疲乏无力。家属和患者都以为是中暑，遂在家“扭痧”，未效，到当地诊所就诊。医生根据患者的这些症状，也认为患者是“中暑、痧闭”，再予以针刺指尖、小腿、后背等处“放痧后吸罐”放血处理，结果出现针刺处出血不止、针眼周边皮肤瘀青肿胀现象，遂送来本院就诊，经急诊查血常规，发现血小板仅为16×109/L。后转上级医院血液科住院，诊为急性草乌中毒、血小板减少性紫癜，经积极治疗康复出院。

按：草乌属毒性中药，经常有民众泡酒外搽甚至口服以治风湿痹痛，运用得当确有疗效。但过量服用易导致全身中毒反应，该患在服用草乌酒后出现上述表现，已为中毒现象，但医者不察，险酿危难。江南一带民众，尤其是夏秋季节，凡是出现头晕、恶心、呕吐、腹痛、胸闷，疲乏无力等症总首先以“痧气”、“中暑”考虑，动辄刮痧，扭痧，民间有专门从事刮痧放痧为业者，有的甚至连续多次刮痧治疗未效方去医院诊治，如该患虽抢救及时未酿危难，但草乌中毒兼血小板减少确已属危候。其实，刮痧、放血也罢，应该有其相应的适应症和禁忌症，应详问病史，排除其他心脑血管、血液系统疾病或内脏出血等情况后再处理方为稳妥。

3 颅脑严重损伤案

患某，女性，62岁，原有高血压病史。2013年8月9日晨起去上班途中被人发现晕倒在路边，叫之不应，全身汗出，嘴角和颈边有呕吐物，亲属发现后，见其昏迷、汗出、呕吐，即认为是“闭痧”，立即对其颈项，枕后，后背等处用力掐捏所谓“扭痧”处理，约30 min后，患者仍昏迷不醒，并出现四肢抽搐样表现，急送医院就诊。急诊CT示枕后部颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿。急予开颅清除血肿后收入ICU就治，经住院2周后，因颅脑严重损伤医治无效死亡。

按：后经公安部门监控侦察得知，该患者系被摩托车撞伤所致，司机逃逸。背部受外力撞伤后枕后着地致颅脑严重损伤、颅内血肿，此时再用力掐捏枕后颈项，可能导致颅内出血加重和延误抢救时机。我们认为，民众对于“痧证”的认识太过于模糊笼统，对于出现昏迷、呕吐、冷汗等症状，有时往往是脑部疾病、休克等急危重症的表现，尤其是脑外伤颅内出血、蛛网膜下腔出血、其他颅内高压状态等，“头颈部的扭痧”等处理既可造成颅压的不稳，同时也有对病灶的刺激，加重病情。此时应及时送医院急诊救治方为上策。

4 体 会

痧证在民间多见，一些救治方法简便快捷，每获良效，然究竟有没有痧病，痧病起源于何时？其内涵如何？痧为何病？为什么许多疾病与痧发生联系？有关痧证的这一系列问题有待我们以后研究解决［3］。“痧”为中医之特有病证名，其含义的变化是基于对疾病本身的观察和认识以及医疗实践的基础而产生，在病因病机、症状表现和辨证论治上历代各家对其有不同的看法，因此在确定痧的含义时，应该以历史和辨证的眼光来分析。

对于痧证，我们不否认它的存在和中医药或民间传统手段的治疗效果，处置得当，对于很多突发功能性失调的病症有立竿见影之功。但临床急症千变万化，牵涉临床各科、关系机体多系统疾病，病情千差万别，而大多数施以痧证处理的民众或治疗痧证的中医人员，往往缺乏系统的急症急救知识，对现代临床急危重症的知识了解不多，这样，很多以头晕、心悸、恶心、呕吐、腹痛、甚至晕厥等症状来诊者，与传统的痧证表现相类似。而这些缺乏特异性表现的症状，有时往往是心脑血管病、血液病、急性中毒、内出血等急危重症的前兆（赵云长认为有些中暑、中风、心肌梗死、重感冒等疾病的表现与痧证的症状相类似，临床上要注意鉴别，并结合现代医学进行诊治［4］），如不加识别，一味皆以“刮痧”、“针刺放血”、“点穴”等所谓“解除痧气”处理，难免会出现严重的病情误判、延误抢救时机甚至造成难以挽回的不良临床后果。为此，要真正发挥好中医药诊治痧证的功能，笔者认为需注意以下几个方面：（1）临床上要严格掌握传统痧证的诊断依据、分型和病情的轻重预判；（2）加强中医药健康科普知识尤其是急危重症疾病知识的防治宣教，提高民众的健康急救水平；（3）加强对中医药人员尤其是从事针灸、刮痧等工作人员的临床急危重症识别能力的学习，这既是对患者健康的保障，也是保护医者自身安全和科学评价中医药疗效的需要；（4）对痧证的诊疗中，及时借鉴现代医学的一些常规检查手段为我所用，作为中医望诊、闻诊和切诊的延伸和扩展。对于一些现代医学诊断明确，急救手段优势明显的疾病，更需要及时地采取中西医结合治疗，以尽快使病者脱离危象。同时，基于痧证概念在我国民间有非常广泛的群众基础，而中医教材中并无这一概念的涉及，今后我们要加强对痧证的病因、发病机理的基础研究和治疗效果的科学系统评价，以释民众痧证之疑。

［1］ 余天谊.中医外治急症两则［J］.中国中医急症，2007，16（3）：329-331.

［2］ 刘姣，季晓军，贾金进.综合治疗痧症200例［J］.实用中西医结合临床，2006，6（2）：22.

［3］ 王莹莹，黄龙祥，杨金生，等.历代痧之病名及其内涵研究［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18（5）：484.

［4］ 赵云长.痧病的诊治体会［J］.河南中医，2007，27（1）：43.

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1004-745X（2015）02-0371-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.076

2014-08-27）

△通信作者（电子邮箱：zjqtlzy@126.com）