柴瑞霭 刘清泉

（1.山西省运城市中医药研究院全国名老中医药专家柴瑞霭传承工作室，山西 运城044000；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

·思路与方法·

广州登革热的中医诊疗思路*

柴瑞霭1刘清泉2

（1.山西省运城市中医药研究院全国名老中医药专家柴瑞霭传承工作室，山西 运城044000；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

中医急症 广州登革热 中医学 辨证论治 诊疗思路

根据国家中医药管理局的安排，2014年9月下旬由首都医科大学附属北京市中医医院刘清泉院长带队，赴广州第八医院同该院协作以中医思维的方法对2014年夏秋季广州出现的登革热，在院长张复春和急诊科主任潭行华的支持下分组进行调查分析，并深入病区对危重患者进行会诊。现将广州登革热的中医诊疗思路报告如下。

1 广州登革热病因特点

2014年广州夏秋季流行的登革热，虽已是夏末入秋，但广州8～9月仍高温多雨，尤其8月份气候炎热，暴雨阴雨不断，雨水较多，蚊虫滋生。其气候特点是天暑地湿，人在其中最易感受暑湿（暑热、湿热）病邪，而像2013年属伏暑的邪伏膜原证型几乎没有。结合笔者对门诊患者的临床观察和对危重住院患者的辨证施治，发现其具有发病急、传变速，而且卫分症状短暂，转瞬即出现气分症状的发病特点，说明两点：其一暑湿病邪较重，在卫分时间很短，直入阳明气分；其二暑病的发病特点“夏暑发自阳明”。因此病因多暑热，又因夏秋雨湿，天暑下逼，地湿上蒸，湿热之邪易于相伙为患，因此暑热必挟湿邪而成暑湿，但仍以热为主，兼湿为客。暑热天气，人们贪凉饮冷或乘凉受寒，暑热又易被寒湿所遏，成暑兼寒湿。暑邪特点“暑必兼湿”，加之雨湿，病暑湿居多，湿邪又常以中焦为病变中心，故又有部分暑热、湿热，因此从所接触的患者分析，2014年广州夏秋季流行的登革热发病特点以暑湿或暑兼寒湿最多、暑热、湿温次之。

2 广州登革热的证候特点

初始恶寒、突发高热，但恶寒很快消失，1～7 d持续发热或高热甚至壮热，全身关节肌肉痠困疼痛，甚者剧烈疼痛，多伴有头痛兼重、眼眶痛，无汗或黏汗不畅，4～7 d后出现皮疹和皮肤、齿龈、鼻腔少量出血症状，严重者可出现血小板明显减少和其他脏器出血。多数患者始终伴有口淡、口黏或口苦，恶心呕吐，脘闷纳呆，腹泻便溏，腹痛不适等。综合分析，其证候既有暑热病初多径入阳明气分的高热、壮热，又有初始卫分寒湿遏闭的短暂恶寒或寒战、头痛身困、眼眶痛、关节肌肉疼痛（身如捆绑，身形拘急）、无汗或黏汗不畅等；还有湿阻中焦、升降失司的口淡、口黏，恶心呕吐，腹泻便溏，腹痛不适等。更有发热或热退时邪热郁肺的皮疹以及气营（血）两燔的龈衄、鼻衄、皮肤血斑及危重者诸出血症状，以至少数危重患者因暑热内闭，阴气欲脱或因暑湿而湿从寒化，阳气欲脱等。

3 广州登革热的传变和病机特点

根据2014年登革热的发病特点和证候特点，结合病程辨证分析，病初多有恶寒或寒战，但恶寒转瞬即逝，恶寒、寒战重者最多1 h，几乎同时出现高热、壮热、口渴，加之2014年感邪较重，病邪袭卫后即很快入气，因此发病就出现卫气同病。在急性发热期除少数暑热为主的患者表现为高热、壮热的暑热入气，燔灼阳明；多数暑热挟湿的患者高热、壮热与恶寒、少汗、头重、身困、关节肌肉疼痛、胸脘闷满的暑热入气，困阻中焦同现；暑兼寒湿的多为高热与恶寒（寒战）、无汗，头及眼眶疼痛、全身困重疼痛，身有捆绑感（身形拘急）的寒湿外束，暑热内闭并见；少数湿温的多有头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬，胸脘痞闷，纳呆不饥，舌苔白腻的湿遏卫气，气机不畅。由于暑必兼湿，湿又以中焦为病变中心，故多数患者始终兼有口淡、口黏，或口苦，恶心呕吐，脘闷纳呆，腹泻便溏，腹痛不适的湿阻中焦，升降失司。鉴于整个病程以暑、湿两邪为主。由于暑为火热之邪，阳明气分热盛，病中暑热过盛易迫热入营，出现入营之舌绛，脉细数，口渴不欲饮；入血之龈衄、鼻衄、皮肤血斑及诸出血症状；热邪过盛，邪热郁肺，肺热及营而发红疹。由于2014年夏秋既有暑热又有雨湿的气候特点，故病初常有湿邪遏闭卫气的头痛恶寒、头重身困疼痛、黏汗不畅，兼寒邪者又有无汗、寒战。病中常有暑湿弥漫三焦的身热面赤、胸闷脘痞、下利稀水、小便短赤；再由于湿邪病变的重心在中焦脾胃，故始终伴有以中焦为中心的湿阻中焦、升降失司的口淡、口黏，或口苦，恶心呕吐，脘闷纳呆，腹泻便溏，腹痛不适等脾胃症状；以至少数危重患者因暑热内闭，阴气欲脱或因暑湿而湿从寒化，阳气欲脱等。至病后期，由于暑邪的特点易耗气伤津，湿邪的特点常留恋不尽影响运化，或留恋过久伤人阳气，因此在恢复期多见气阴虽虚，余热未清；脾胃气虚，余湿未净；肺脾（胃）气虚，运化失司，内湿又生；湿从寒化，脾阳受损。

4 广州登革热的治疗原则

发病初起暑、湿疫气并见，卫气同病，暑为热邪，热以阳明气分为主，兼热郁卫分，湿为阴邪，重着黏腻，同时遏闭卫气，治疗既要清透卫分、清泄气分之暑热，又要宣透卫表之湿，宣畅中焦之湿。因此急性发热期当用减味银翘散（金银花、连翘、竹叶、荆芥、淡豆豉、薄荷、甘草、芦根）加芳香化湿，宣畅气机（藿香、佩兰、杏仁、厚朴等）。少数单纯的暑热入阳明，气分热盛的较少，可用白虎加人参汤，西洋参或北沙参易人参加金银花、连翘；暑热挟湿可用白虎加苍术汤加金银花、连翘；暑兼寒湿的可用新加香薷饮；诸证悉加金银花、连翘意在轻清宣透暑热，兼顾湿邪宜加藿香、佩兰。卫气湿重的可合三仁汤。中焦湿阻，下焦积滞的可合保和丸。暑湿阻滞、湿郁气机，气机不能升降，发热不退，大便不通可合升降散。极期暑热迫营的可透热转气加金银花、连翘、竹叶、荷叶。热入血分的发斑或出血者可加犀角地黄汤凉血散血之品。如暑入心营、营阴耗损的，宜用清营汤清心凉营。若暑毒深入血分而邪闭心包的，应予神犀丹合安宫牛黄丸凉血解毒、清心开窍。恢复期由于暑邪的特点易耗气伤津，湿邪的特点常留恋不尽影响运化，或留恋过久伤人阳气，因此在恢复期多见气阴虽虚，余热未清可用竹叶石膏汤，益气养阴，清泄余热；脾胃气虚，余湿未净可用薛氏五叶芦根汤，芳香醒胃，清涤余邪；肺脾（胃）气虚，运化失司，内湿又生可用参苓白术散，益气健脾，和胃渗湿；湿从寒化，脾阳受损可用附子理中汤，温阳散寒，补气健脾。

5 临床治疗中要注意的几个问题

（1）一定要注意邪在卫气的早期治疗，卫分症状虽然短暂但一定要注意表气郁闭热不得越，更要注意阳明气分的暑热清透和湿邪的芳化，使卫气之邪不致深入向营血传变。（2）始终要掌握给邪以出路，暑热炽盛阳明当清气泄热；暑湿郁表的应清透暑热兼芳化湿气；暑兼寒湿的需外散表寒，里清暑湿；热遏湿阻，大气不行，升降不灵的要升降气机；湿热积滞，腑气不通的宜导下湿热等等。（3）始终要注意气机宣畅，2014年夏秋的登革热，纯属暑热的极少，因气候的特点是天暑地湿雨水较多，故在治疗中要注意宣畅气机，气机宣畅暑热易清，气机宣畅暑湿不留，气机宣畅中焦升降正常，使病邪易于宣发外透，避免病情深入。（4）暑湿为患既有热邪又有湿邪，因此治疗热邪时一定要避用辛凉、甘寒，以免造成凉遏而热邪不能外透；而且邪在卫、气时一定不能过早用阴腻，以免造成湿阻，气机不畅，邪不外透。（5）登革热极期出现的发疹和诸出血症状，均系热邪迫营入血故一定要把握好“入营犹可透热转气”使营热外透气分；一定要把握好热入血分直需 “凉血散血”，避免“耗血动血”。（6）尤其是在治疗中一定要按照卫气营血和三焦的传变规律，把握好气分的暑热，卫分的挟湿、兼寒，中焦的湿阻，以及肺热发疹热邪迫营入血等病因病机在疾病发展过程中孰轻孰重，用辨证论治的思维定好治疗原则，选好配伍方药。（7）饮食注意事项，鉴于2014年登革热发病的病因特点，暑为热邪故饮食力避阳热辛辣等物；又多挟湿且多兼中焦湿阻，故要忌食肉类、肥甘、油腻等食品，尤其是患病前期或中期一定注意饮食清淡且忌寒凉。

R512.8

A

1004-745X（2015）02-0258-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.025

2014-12-09）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目