彭军良 指导 陆金根

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

·专家经验·

陆金根教授治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔便血的经验*

彭军良1指导 陆金根2

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

内痔 便血 凉血清热利湿 名医经验 陆金根

内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难，根据内痔的症状，其严重程度分为4度［1］。Ⅰ、Ⅱ度内痔以保守治疗为主，Ⅲ、Ⅳ度内痔多采用手术治疗。陆金根教授为上海市名中医、博士生导师、著名肛肠病专家，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承中医外科名家、全国著名中医外科学家顾伯华教授，从事中西医结合肛肠科医教研工作40余年。余随诊多年亲见其擅长运用中药内服治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔便血。陆师认为本病的便血虽也有少部分患者随便血的大量丢失可兼见气血两虚之证，然其本质上不同于Ⅲ、Ⅳ度的内痔便血，多由于湿热下注、热盛迫血妄行引起，拟采用凉血清热利湿为主治疗本病，可取得满意的效果。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将陆师治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔便血的临床经验介绍如下。

1 病因病机

《临证指南医案》云“痔疮下血，湿热居多”；清·陈士铎《洞天奥旨》卷九云“痔疮生于谷道肛门之边，乃五脏七腑受湿热之毒而生者也……虽痔之形状甚多，而犯湿热则一也”。陆师认为Ⅰ、Ⅱ度内痔便血多因患者饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿，湿热交融，下注肛门，致使肛门部气血纵横、经络交错而生内痔；热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而便血。正如《疡医大全》所云“过伤生冷，有耽于醇酒者；有好嗜辛辣煎炒炙煿者，肠胃受伤，以致有湿热浊气瘀血流注肛门”；《外科正宗》所云“夫痔者乃素积湿热，过食炙煿，因久坐而血脉不行，又因七情而过食生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经脉交错，又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血，俱能发痔”。

2 辨证论治

2.1 临床表现

患者便血色鲜红、量较多，肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉浮数［1］。

2.2 治疗方法

自拟方药：生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，苍术15 g，黄柏12 g，川牛膝12 g，生地榆30 g，生槐花12 g，生蒲黄12 g，侧柏叶30 g，藕节炭30 g，仙鹤草30 g，旱莲草15 g，生甘草9 g。

2.3 用药特点及方解

2.3.1 治疗以凉血清热利湿为主 陆师认为Ⅰ、Ⅱ度内痔便血多由于湿热下注、热盛迫血妄行引起，采用凉血清热利湿为主治疗，药用生地黄、赤芍、牡丹皮、苍术、黄柏、川牛膝、生地榆、生槐花、生蒲黄、侧柏叶，效果满意。正如《东垣十书》所云“治痔漏大法，以泻火、凉血、除湿、润燥为主”；朱丹溪《丹溪心法·痔疮》所云“痔疮专以凉血为主”。生地黄味甘苦、性寒而入血分，能清营血分之热而凉血，通过凉血尚有止血之功效，可用于血热引起的各种出血症；现代药理表明生地黄能调节机体纤溶凝血功能，并有抗炎和提高免疫功能的作用［2］。《汤液本草》载生地黄“诸经之血热，与他药相随，亦能治之，溺血便血亦治之”；《药性赋》载生地“其用有四，凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热”。陆师认为凉血止血药物多有留瘀之弊，治疗应不忘“疏其血气，令其调达，而致和平”的宗旨，可在止血剂中少佐散瘀之品，使止血而不留瘀，如牡丹皮、赤芍之属。赤芍苦、微寒，有清热凉血、散瘀止痛之效，《本草经疏》载赤芍“肠风下血者，湿热肠血也，血凉则肠风自止矣”；《药品化义》云“赤芍，味苦能泻，带酸入肝，专泻肝火；盖肝藏血，用此清热凉血”。牡丹皮有清热凉血、活血散瘀之效，《本草经疏》载“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也”；《本草汇言》载牡丹皮“盖其气香，香可以调气而行血；其味苦，苦可以下气而止血；其性凉，凉可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陈血，而致新血也”。赤芍功效与牡丹皮相近，故常与丹皮相须为用；但牡丹皮清热凉血的作用较佳，既能清血分实热，又能治阴虚发热；而赤芍只能用于血分实热，以活血散瘀见长。

地榆凉血止血，其性沉降，尤宜治疗下焦出血，《沈氏尊生书》地榆甘草汤即以地榆为主治疗便血，《本草纲目》载“地榆，除下焦热，治大小便血证”，乃痔科要药；《本草正义》云“地榆苦寒，为凉血之专剂”。槐花具有凉血止血、清肝泻火的功效，为治疗便血的常用药，《药品化义》载“槐花味苦，苦能直下，且味厚而沉，主清肠红下血，痔疮肿痛，脏毒淋沥，此凉血之功能独在大肠也”；《本草求真》载槐花“治大、小便血，舌衄”。现代研究表明槐花水浸剂能够明显缩短出血和凝血时间。蒲黄，味甘，性平，入肝、心经；本品甘缓不峻，性平而无寒热偏胜之弊，长于活血化瘀、收涩止血，具有止血不留瘀之妙；蒲黄生用凉血止血效果最佳，单味生蒲黄，煎服或吞服、外敷等都能凉血止血，若随证配伍其他药物，则效果更佳，《药品化义》载蒲黄“若诸血久者，炒用之以助补脾之效，摄血归原，使不妄行”；药理研究表明蒲黄有促凝血作用，能缩短凝血时间，增加血小板数目，止血效果好，再配用生地榆凉血止血，治疗痔疮出血效果颇佳［3］。侧柏叶生用，长于凉血而止血热妄行；在止血方剂中，无论寒热吐血，都可佐用侧柏叶；现代研究表明侧柏叶煎剂能明显缩短出血时间及凝血时间，其止血有效成分为槲皮素和鞣质；《本草汇言》载“侧柏叶……凡吐血、衄血、崩血、便血，血热流溢于经络者，捣汁服之立止”。侧柏叶苦涩微寒收敛凉血止血，生地黄甘苦而寒，清热养阴凉血，二者合用有清热养阴、凉血止血之功效。苍术苦温燥湿健脾，朱震亨云“苍术治湿，上、中、下皆有可用”；黄柏苦寒清热燥湿，偏走下焦，为治下焦湿热要药。《神农本草经》载黄柏“主五脏肠胃中积热、黄疸、肠痔，止泄痢”；两药配伍即为二妙丸，是中医用于燥湿清热的基础名方，广泛应用于湿热下注引起的炎症、红肿、渗出等症，《医方考》卷五载二妙丸“湿热作痛，不拘上下，此方用之每良；苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性，亦简易之方也”；且二妙丸组方简单，几乎无毒副作用，长期服用，非常安全，因此是燥湿清热的首选药物，正如《本草正》所云“苍术，与黄蘖同煎，最逐下焦湿热痿痹”。川牛膝乃引经之品，可引药下行，因此多用于治疗下部疾患，《本经逢原》云“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜之”；《本草经疏》云“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾”；《医学衷中参西录》云“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”。

2.3.2 辅以藕节炭收敛止血、仙鹤草及旱莲草益气摄血 藕节炭具有收敛止血的功能，《日用本草》载藕节“清热除烦，凡呕血、吐血、出血、败血，一切血症宜食之”。现代研究表明藕节可以提高血浆凝血酶原浓度，促进凝血酶原向凝血酶的转化，提高活化凝血酶血浆含量，提高血浆纤维蛋白原含量，从而加速凝血过程，起到凝血作用；藕节凝血作用靶点涉及到凝血、抗凝及其血栓形成的整个过程，并由此导致血流动力学的改变，起到凝血的功效［4］。藕节经高温炒炭或煅炭后，可使草酸钙或碳酸钙等分解，内服后以可溶性钙盐的形式被人体吸收，增加血钙含量，有利于发挥止血作用；其次，炭素对止血作用产生影响，生药经高温炒炭或煅炭后，有机成分绝大部分灰化破坏，无机成分也因此改变了存在的状态，会产生大量炭素（活性炭），使整个炭药成为一种疏松多孔、具有收敛性质的物质。由于活性炭本身具很强的收敛作用，因此，使炭药的收敛性能更为加强，有利于发挥药物的止血作用；此外，如鞣质等其他化学成分也可对止血作用产生一定的影响［5］。正如葛可久《十药神书》所云“血见黑则止”。

仙鹤草功能止血，性既不温热也不寒凉，乃平和之性，作用广泛，可用于身体各部份出血病证，且无论寒、热、虚、实者均可应用，可单独服用，也可配合其他止血药同用，常与旱莲草相须为用。如属于血热妄行，可配合凉血、止血药如生地黄、赤芍、牡丹皮、侧柏叶、藕节炭等。现代药理研究表明，仙鹤草含仙鹤草素、鞣质、皂苷等挥发油，仙鹤草素能促使血小板数量增加，凝血时间明显缩短。《百草镜》载仙鹤草“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血”；《现代实用中药》载仙鹤草 “为强壮性收敛止血剂……适用于肺病咯血，肠出血，胃溃疡出血，子宫出血，齿科出血，痔血，肝脓疡等症”。墨旱莲性酸凉甘，酸能收敛，凉能止血、能清热，甘能滋补肝肾，本品入肝肾二经，肝主藏血，对因肝肾阴虚和血热引起的各种出血证，都有很好的止血作用。现代药理研究证实仙鹤草对毛细血管有收缩作用，能缩短出血与凝血时间，为凉血止血之上品。《普济方》引《家藏经验方》莲子散即以旱莲草子瓦上焙研末，治肠风脏毒，下血不止；《赤水玄珠》载“旱莲草甘寒滋阴泻热，酸寒凉血止血，若以鲜品入药，清热止血力更强”。

陆师认为气与血的关系密切，“气为血之帅，血为气之母”，患者出血较多，损伤气血，可酌情加用仙鹤草、旱莲草益气摄血，体现了气能生血、气能摄血之意。正如《不居集》所云“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”，因血为气之母，血能生气，所以血盛则气旺，血衰则气少；《血证论》云“血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。

4 病案举例

林某，男性，38岁。2012年10月12日初诊：患者便血近1个月，色鲜量较多，排便每日1行、质干，小便短赤，肛门灼热疼痛，2年前曾做痔病手术。肛检：截石位7点位手术疤痕愈合良好，11点位混合痔，3点位内痔核偏小。苔黄腻，脉浮数，证属湿热下注、迫血妄行，拟凉血清热化湿为治。方药：生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，苍术15 g，黄柏12 g，川牛膝12 g，生地榆30 g，生槐花12 g，生蒲黄12 g，侧柏叶30 g，藕节炭30 g，仙鹤草30 g，旱莲草15 g，生甘草9 g。以上方治疗10 d患者便血消失，无不适症状，停药后随访半年，患者再无便血之苦。

［1］ 中华医学会外科分会肛肠外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461.

［2］ 张卫刚，杜佳琦.四味痔血汤治疗内痔出血临床研究［J］.上海中医药杂志，2010，44（7）：55-56.

［3］ 李鸿芝，许润三.蒲黄能凉血止血［J］.中医杂志，1994，40（8）：453.

［4］ 虞慧娟，孙付军，靳光乾，等.藕节炭活性部位止血机制的研究［J］.中药药理与临床，2011，27（3）：65-67.

［5］ 张朔生，袁野.莲藕、藕节及其炭制品止血作用的比较［J］.山西中医学院学报，2009，10（2）：13-15.

R249.8

A

1004-745X（2015）02-0263-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.027

2014-08-22）

上海市优秀青年中医临床人才培养计划资助项目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110022）；上海市中医临床优势专科（专病）建设项目（ZYSNXD-YL-YSZK031）