符思教授治疗吐血经验

2015-01-24占新辉指导

中国中医急症 2015年2期

关键词：情志气虚教授

占新辉王微王颖指导符思

（1.中日友好医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

·专家经验·

符思教授治疗吐血经验

占新辉1，2王微1△王颖1指导符思1

（1.中日友好医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

吐血止血临床经验符思

符思教授为中日友好医院中医消化科主任医师，硕士研究生导师，世界中医药学会联合会消化病专业委员会理事，中国中西医结合学会老年病专业委员会常务委员，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会委员，中华中医药学会脾胃病分会委员，从事临床、科研及教学工作30余年，在运用中医辨证论治治疗消化及呼吸系统疾病方面积累了丰富的经验，尤其擅长中医药辨证治疗肝炎、肝硬化、脂肪肝、高脂血症、溃疡性结肠炎、功能性腹胀、慢性胰腺炎、哮喘、肺心病。笔者跟随符教授门诊学习，从中深切地体会到其对消化系统疾病的独特见解，现对符教授治疗吐血之辨证施治略有领悟，浅晓其理；故将符教授所授及笔者平时所学所悟所感，摘其至要，以飨同道。

1 病因病机

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为呕血，亦称为吐血［1］。吐血主要见于上消化道出血［2］，其中以胃十二指肠溃疡、肝硬化食道静脉曲张破裂出血、胃癌等多见［3］。符教授认为吐血的发生与感受外邪、情志失调、饮食不节、劳累过度、久病体虚等相关。正如《济生方·失血论治》中认为血证的原因为“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。而《三因极一病证方论·失血叙论》也对其有相应的论述“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉”。

1.1 感受外邪符教授认为，人体感受外邪（风寒或风热），特别是感受火热之邪，或外邪入里化热，可出现热迫血行，导致血证的发生，若热邪迫血上行，则可导致吐血的发生。正如《素问·气交变大论篇第六十九》中论述外感所致的血证为“岁火太过，炎暑流行，肺金受

△通信作者（电子邮箱：xinhuibest@sina.com）邪。民病疟，少气咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聋，中热肩背热，上应荧惑星”。而在《症因脉治·外感吐血》也有论述外感所致吐血的条文，云“外感吐血之因，内有积热，诸经火盛，外有风寒，束其肌表，血络热甚，不得外越，妄行上冲，从口呕吐，故外感吐血，责之邪热妄行”。由此可知，外邪特别是热邪侵袭人体，可导致脉络损伤而引起各种出血，若邪气损伤上部脉络，则可引起吐血的发生。

1.2 情志失调符教授认为，引起吐血的另一个原因是情志失调，特别是在情志过极时更易发生吐血。当人情绪失调时，可表现为肝气郁结，或者是肝郁化火而犯胃，从而损伤胃中络脉，导致脉络出血，血随气逆而上，故见吐血。正如《素间·举痛论》中对其的论述“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”。而《血证论》也认为，肝郁化火可导致吐血的发生。“木郁为火则血不和，火发为怒则血横决，吐血、错经、血痛诸证作焉”，“由此观之，可知凡呕皆属肝胆，而血又肝之所司，今见呕血之证，断以调肝为主”。朱丹溪在其《丹溪心法·呕血二十》中也对情志不畅所致吐血进行了论述“怒气逆甚则呕血，暴瘅内逆，肝肺相搏，血溢鼻口。但怒气致血证者，则暴甚。故经曰：抑怒以全阴者是也，否则五志之火动甚，火载血上，错经妄行也”。而《类证治裁血证总论》则曰“气和则血循经，气逆则血越络”。因此，符教授认为吐血的发生与情志失调密切相关［4-5］。

1.3 饮食所伤符教授认为，导致吐血发生的主要原因之一为饮食不节，暴饮暴食，或者是嗜食辛辣刺激之物，导致胃火炽盛，损伤胃络，导致出血。或者是嗜食生硬食物，损伤食管络脉，导致食管出血，血随气逆而上，固见吐血。《圣济总录·吐血》中饮食所致吐血论述为“缘酒食饱甚，胃间不安，或强吐之，气脉贲乱，损伤心胃，血随食出，此名伤胃”。而在《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》中也有相关的论述，其曰“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。符教授认为，饮食不节是导致吐血发生的一个重要因素，故在门诊诊治患者时，多提醒肝硬化患者应忌食辛辣刺激性的食物，同时应避免吃坚硬粗糙食物。多嘱肝硬化患者在吃东西时，应该做到细嚼慢咽，不宜暴饮暴食或吃饭速度太快，以免伤胃诱发消化道出血，发为吐血。

1.4 久病体虚符教授认为久病体虚之人，或气虚，或脾胃虚，或阴虚，均可导致血证的发生。其中气虚不能摄血，可导致出血；脾虚不能统血，也可导致出血；而阴虚火旺，火热之邪损伤脉络，也可导致出血。《医贯》中对胃气虚所致吐血进行了论述，认为“胃者，守营之血，守而不走，存于胃中，胃气虚不能摄血，故令人呕吐，从喉而出于口也”。符教授认为，久病体虚之人，正气不足，故正气对脏腑经络功能活动的推动和调节能力下降，导致脏腑经络功能失常，出现气血津液的代谢运行失常，血不行常道，溢于脉外，故可导致各种血证的发生。

2 治法治则

2.1 急则治标，止血为第一要法对于吐血，符教授主张以止血为其第一要法，常运用收敛止血、凉血止血、益气摄血三法。严用和《济生方·吐衄》中论述“血之妄行也，未有不因热所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也”。故符教授在治疗吐血时，主张运用凉血止血法，常用药物为大蓟、小蓟、侧柏叶、白茅根；符教授常在凉血止血药基础上加收敛止血药，以增强止血的功效，常用药物为棕榈炭、血余炭、藕节炭、黄芩炭等。同时，在治疗吐血时，符教授注重益气法的运用，其认为“有形之血不能速生，无形之气所当速固”，“气固则已失之血渐生，未失之血再旺”，益气可以固摄血液，防止再出血。正如吴鞠通《温病条辨·治血论》所云“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气”。

2.2 缓则治本，治肝、治胃符教授认为，吐血的发生与肝胃两脏密切相关。肝火犯胃或者胃火壅盛为其发生的主要病机之一，肝火犯胃、胃火壅盛使火邪损伤胃络，迫血妄行，导致出血，血随气逆，经口而出，发为吐血。故《血证论》中论述为“吐血其病在于胃，呕血其病在于肝。何以言之？盖肝木之气，主于疏泄脾土，而少阳春生之气又寄在胃中，以升清降浊，为荣卫之转枢”。因此对肝火犯胃者，治以清肝泻胃为法，方以龙胆泻肝汤合左金丸加减，常用药物为龙胆草、栀子、黄芩、黄连、吴茱萸、泽泻、车前子、甘草、当归、生地黄。《内经·厥论》曰“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”，故对胃火壅盛者，则以清胃泻火为法，方用泻心汤合清胃散加减，药物为黄连、黄芩、生地黄、牡丹皮、当归、干姜、黄柏、栀子等。符教授认为脾胃气虚也是吐血发生的一个病因，《医贯·血症论》中述“胃者，守营之血，守而不走，存于胃中，胃气虚不能摄血，故令人呕吐，从喉而出于口也”。故对脾胃气虚不能摄血者，治以益气健脾摄血为法，方用归脾汤加减，药物为炙黄芪、党参、炒白术、当归、茯苓、大枣、干姜、山药、薏苡仁等。

2.3 治血以善后符教授在治疗疾病时，往往“去邪务尽、善后务细”，在治疗吐血时也不例外，注重善后的化瘀和补血。《血证论》中认为出血证后期定有血瘀证，曰“血既止后，其经脉中已动之血有不能复还故道者，上则着于背脊胸膈之间，下则着于胁肋少腹之际，着而不和必见疼痛之症”，又曰“顾旧血不去，则新血断然不生，新血不生，则旧血亦不能自去也”，因此，符教授在治疗吐血后期以逐瘀生血为法，并考虑吐血后血虚证候，佐以补血药物。

2.4 注重预防符教授在治疗疾病时，最为注重对疾病的预防。正如《素问·四气调神大论》所论述的“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥。不亦晚乎”。故符教授在治疗吐血时常常告诫患者要做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，同时嘱患者调节好情绪，保持情志舒畅。因此，符教授在治疗肝硬化所致吐血患者时，往往提醒患者应忌食辛辣刺激性的食物，并避免食用坚硬粗糙食物。

3 验案

患者，女性，49岁，于2014年3月10日因“晨起突见吐血”就诊。患者诉晨起漱口时突起吐血，连续2次，每次约150 mL咖啡色胃内容物，大便已行3次，为黑便，乏力，气短，不欲饮食，近日夜寐欠佳，无发热，无反酸、烧心，舌淡白，苔薄，脉细数。追问病史，患者诉2013年9月在某院住院诊断为原发性胆汁性肝硬化。中医诊断为吐血，拟以健脾益气、凉血止血为法，方用归脾汤加减：炙黄芪30 g，党参30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，酸枣仁20 g，大枣10 g，山药10 g，生薏苡仁20 g，菟丝子10 g，枸杞子15 g，紫灵芝6 g，干姜3 g，焦麦芽20 g，茜草10 g，侧柏炭10 g，白茅根20 g，煅牡蛎15 g，藕节炭10 g，黄芩炭10 g。7剂，水煎服。2014年3月17日复诊，查便隐血（-），患者诉服药后未见再吐血，并于2 d后大便颜色恢复正常，未见黑便，乏力、气短症状明显改善，饮食尚可。舌淡红，苔薄白，脉弦细涩。在原方基础上加三七粉3 g（冲服）、阿胶珠10 g，14剂，以善后。

按：患者由于吐血来就诊，首诊时符教授以急则治标为法，以止血为第一要义，运用炙黄芪、党参、紫灵芝以益气摄血；藕节炭、侧柏炭、黄芩炭、煅牡蛎诸药共奏收敛止血功效；茜草、白茅根以凉血止血；炒白术、茯苓、山药、生薏米、焦麦芽五味药物运用以健脾益气；酸枣仁、红枣以养血安神；菟丝子、枸杞子以补肝肾、益精血；干姜的运用，体现反佐之意，正如张介宾所述“以寒治热，而热拒寒，则反佐以热药而入之”。复诊时，符教授认为吐血已止，当需善后以治本，加用阿胶珠以补血生血；三七粉则化瘀以助生血。