中西医结合治疗重症手足口病临床研究进展*

2015-01-24黄伟李芹

中国中医急症 2015年2期

关键词：丙种球蛋白口病皮质激素

黄伟李芹

（1.福建中医药大学，福建福州 350000；2.福建省福州市传染病医院，福建福州 350000）

·综述·

中西医结合治疗重症手足口病临床研究进展*

黄伟1李芹2△

（1.福建中医药大学，福建福州 350000；2.福建省福州市传染病医院，福建福州 350000）

手足口病中西医结合综述

手足口病（HFMD）是一种世界范围内常见的儿童传染性疾病，临床表现以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征，严重并发症有脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，并发脑干脑炎、神经源性肺水肿等是该病致死的主要原因。该病是由肠道病毒如柯萨奇病毒A16型（CoxAl6）、埃柯病毒和EV71型等引起，其中EV71和CoxAl6引起HFMD最为常见［1］。目前HFMD仍然在儿童中占据较高的发病率，有报道显示：2010-2012年共报告HFMD 209765例，其中重症1895例、死亡70例；年均发病率为190.59/10万，死亡率为0.06/10万，重症以≤3岁为主（占92.25%），死亡以≤2岁为主（占94.28%），在≤5岁儿童中年龄越小重症率越高.毒株构成比以EV71型为主，但总体呈波动下降趋势，重症、死亡病例主要由EV71型病毒感染引起［2］。目前，普通型HFMD大多能在1周左右时间痊愈，但重症手足口病大多合并肺炎、脑炎等并发症，仍需要较长时间恢复，重症型患者的治疗方案还需进一步完善。笔者将近年来中西医结合治疗HFMD重症型临床研究进展做一综述。

1 西医治疗进展

1.1 糖皮质激素在重症患者中，早期大剂量地使用糖皮质激素是可以有效缓解病情发展的，激素冲击治疗不仅能够有效缓解症状，还能降低病死率［3］。虽然目前对于激素使用仍存在一定争议，但糖皮质激素仍是治疗手足口病重症的一线药物。糖皮质激素有抗炎、促进肺水肿消失、降低血管通透性、促进肺泡表面活性物质的分泌等作用，也能有效地治疗脑水肿、肺水肿等［4-5］。王喆等将154例重症HFMD患者分为对照组和治疗组，两组均给与常规治疗，治疗组加用氢化可的松琥珀酸钠3～5 mg/kg，每8小时静滴1次，结果显示治疗组在持续发热、神经系统受累持续时间、住院时间均明显短于对照组，治疗组治愈率高达97.40%［6］。郭蕴岚等将56例重症HFMD患者随机分为激素治疗和非激素治疗组，基础治疗均采用抗病毒、对症治疗，激素组加用甲泼尼龙4～8 mg/kg剂量，结果显示两组在治愈率、其他症状及疗效方面均无明显差异，提示糖皮质激素冲击疗法对HFMD患者治疗效果并不理想［7］。徐香芝等用等容量随机抽样法抽取河南、四川两个省份320例重症HFMD患者，分为非激素治疗组、小剂量激素治疗组、大剂量激素治疗组，结果显示3组之间的治愈率、发热持续时间、住院时间、神经系统症状等无明显差异，并且小剂量组合大剂量组患者在发热持续时间、住院时间、神经系统症状时间比非激素组长，大剂量组舒张压明显高于其他两组，这就提示激素治疗对于HFMD患者的治愈率、病程时间、症状改善时间方面均无明显效果，并且较大剂量的糖皮质激素有增加患儿药物不良反应的可能性［8］。

1.2 人血丙种球蛋白人血丙种球蛋白含有多种免疫球蛋白，能快速提高机体的免疫能力，还能抑制药物毒性和中和病毒的作用，减少炎性介质和细胞因子释放，从而缓解炎症反应对血管和脑组织的免疫损伤［9］。有研究证实人血丙种球蛋白具有阻断病毒复制及增强抗感染免疫力的作用［10］。该药目前在重症HFMD患者中为常规用药，陈哲民将收治的45例HFMD并脑炎患者随机分为治疗组与对照组，两组均给与抗病毒、清热解毒、退热、降颅压及对症治疗，治疗组给予丙种球蛋白200～400 mg/kg，结果显示治疗组在在发热、头痛、呕吐、神经系统病理征缓解、住院时间均较对照组有显著差异，临床疗效显著、确切［11］。高永荣将115例HFMD并脑炎患者随机分为对照组和丙种球蛋白治疗组，均给与甘露醇、糖皮质激素、利巴韦林、对症等基础治疗，丙球组退热时间、惊颤控制时间、神经系统受累时间、住院时间均明显短于基础治疗组，丙种球蛋白组总有效率91.38%，相比对照组总有效率77.19%，结果显示，丙种球蛋白对于HFMD重症并脑炎有明显临床疗效［9］。

1.3 甘露醇甘露醇是临床上目前最常用的高渗透性利尿剂，能通过高渗透性的脱水作用减少脑组织含水量，达到减轻颅脑水肿、颅内压目的。李志荃等将200例重症早期的HFMD患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组常规治疗基础上加用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）、20%甘露醇0.5 g/kg，每8小时静滴1次，其中100治疗组均痊愈，无1例进展危重症病例，对照组有6例进展到明显神经系统受累期，各项症状和住院时间均短于对照组［12］。刘晟等将78例患者分为早期干预组和对照组，早期干预组在对照组基础治疗上加用地塞米松0.2~0.3 mg/kg、甘露醇0.5~1.0 g/kg，每6小时静滴1次，早期干预组无1例转为危重症，对照组6例转危重症，各项症状和住院天数比较均有显著差异。早期使用甘露醇在降颅压、改善脑水肿等方面确有积极疗效，联合其他基础治疗能有较有效地控制病情进展［13］。

1.4 其他 HFMD重症患者症状多且较复杂，除了以上常规治疗外，还有一些方案值得借鉴参考。荆慧娟等将住院行机械通气治疗的重症HFMD并发中枢性发热患者83例随机分为常规退热药物对照组和亚低温治疗组，观察两组患者体温变化、治疗时间和实验室检测指标，结果显示亚低温治疗无1例发生冻伤和低温并发症，亚低温治疗组较常规组相比，治疗后退热体温和治疗时间均有明显差异，提示在重症HFMD高热患者的治疗中，使用亚低温治疗仪安全可靠［14］。朱焰叶等将78例HFMD重症并脑炎患者随机分为对照组和治疗组，治疗组在对照组基础治疗基础上给予重组干扰素（a1b）20万IU/次，雾化吸入，治疗组在各项症状好转以及总有效率方面均明显优于对照组［15］。陈彩兰等将92例重症HFMD患者随机分为对照组和治疗组，治疗组在对照组综合治疗基础上加用东莨菪碱0.3~ 0.6 mg和酚妥拉明0.1 mg/kg持续微量泵入，治疗组在症状、体征恢复、总有效率方面明显优于对照组［16］。王燕等将100例重症HFMD患者随机分为对照组和米立农组，米力农组按0.5 μg/（kg·min）微量泵入，治疗72 h后，米力农组与治疗前和对照组相比CI、CO和LVEF均明显增加，而BNP明显降低［17］。

2 中西医结合治疗进展

中医学认为HFMD是归属于“时疫、温病”等范畴，中医辨证属于“实证、热证”。该病具有较强的传染性，有较明显的季节性。病因病机概括为外感时疫时邪，湿热蕴结于内，湿热邪毒炽盛，上蒙清窍，则出现神昏，湿热之邪引动肝风，则见抽搐、肢体抖动，湿热外透肌肤则见皮疹，湿热蕴脾则兼纳呆、腹泻、便秘等［18］。

2.1 西医结合中药方剂治疗洪源等将60例HFMD重症患者随机分为西医对照组和中药治疗组，治疗组在西医基础治疗上加羚角钩藤汤联合菖蒲郁金汤辨证加减治疗，疗后3 d内观察组体温、血象、血糖恢复正常例数多于对照组；观察组体温复常时间，易惊消失时间，肢体震颤消失时间，皮疹、疱疹消退时间，口腔溃疡愈合时间，血象、血糖及脑脊液复常时间均优于对照组；观察组总有效率为93．3%，优于对照组的73．3%［19］。徐荣等将194例重症HFMD患者随机分为西医治疗对照组、中药治疗组，中药组在西医治疗的基础上，加用解毒息风汤辨证加减治疗，结果显示，两组在治愈率、好转率、病死率上比较，无明显差异，但在肢体抖动、惊跳等症状上相比对照组有明显差异，这就提示中药治疗在控制某些症状有明显优势的［20］。班文明等将160例HFMD患者分为对照组和中药治疗组，中药组在西医抗病毒、抗炎、对症治疗等基础上再加用化湿解毒汤、清热解毒汤辨证施治，结果表明中药治疗组在发热、皮疹消退时间，疱疹结痂时间、总病程天数上明显优于对照组，这也表明在西医对症治疗加中医辨证论治的疗效较为显著［21］。

2.2 西医结合中成药针剂治疗目前根据具有清热解毒功效的中药提取物制剂大多由中药中含有清热解毒成分的药材提取而成，大多具有解热、抗菌、消炎、提高免疫力等作用。李秀慧等采用大样本、多中心随机对照研究方法，将235例HFMD患者分为西医组和中西医结合治疗组，中西医结合采用热毒宁注射液加西医对症支持治疗，结果显示：与西医组相比，热毒宁注射液结合西医组患儿的退热时间、皮疹消退时间以及并发症发生率等有下降趋势，但无明显差异；对比西医组，加热毒宁注射液能显著减少镇静类药物的合并使用率及使用时间［22］。侯梅荣等将160例HFMD重症患者随机分为对照组、治疗组，治疗组在对照组抗病毒、降颅压、抗炎等对症处理基础上加用痰热清注射液，结果显示治疗组总有效率93.75%，明显高于对照组的82.5%，表明痰热清在重症HFMD中的疗效优于一般常规治疗［23］。章士清等回顾分析206例HFMD重症患者，分为对照组和治疗组，治疗组在对症治疗的基础上加用丙种球蛋白和喜炎平注射液，结果显示在热退时间、神经系统症状、病理征消失等方面明显优于对照组［24］。

3 结语

综上所述，目前针对HFMD重症治疗方案大多是对症处理，没有特异性的治疗方案和手段。西医的抗病毒（阿昔洛韦等）、抗炎（糖皮质激素等）、增强免疫力（丙种球蛋白）、脱水保护脑细胞（甘露醇）及其他退热等对症支持治疗能够比较有效的控制并发症，减轻相关症状。中医的清热解毒、平肝息风类中药方剂和清热解毒、抗炎抗菌的中药提取物制剂都能够辅助治疗，从而起到标本兼治的效果，但目前涉及中药方剂和中成药制剂的大规模多中心的随机对照试验比较缺乏，循证医学证据级别较低，不能确切说明中医中药在HFMD治疗中的作用及其机制。因此，完善相关中西医结合治疗方案，提高临床疗效仍是我们医务工作的重要任务。

［1］军玲，张静.手足口病流行病学研究进展［J］.中华流行病学杂志，2009，30（9）：973-976.

［2］谢忠杭，蔡少建，林英英，等.2010-2012年福建省手足口病流行病学特征分析［J］.疾病监测，2013，28（10）：839-843.

［3］何颜霞，付丹，操德智，等.手足口病分组监护治疗80例分析［J］.中华儿科杂志，2009，47（5）：338-343.

［4］ Wong SS，Yip CC，Lau SK，et al.Human enterovirus 71 and hand-foot mouth disease［J］.Epidemiol infect，2010，138（8）：1071-1089.

［5］ Ruan F，Yang T，Ma H，et al.Risk factors for hand，foot，and mouth disease and herpangina and the preventive effect of hand-washing［J］.Pediatrics，2011，127（4）：898-904.

［6］王喆，刘亚敏，马敏君，等.糖皮质激素治疗重症手足口病的临床意义［J］.山东医药，2012，52（41）：62-63.

［7］郭蕴岚，郭蕴琦.糖皮质激素在儿童危重症手足口病中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（22）：1768-1769.

［8］徐香芝，靳妍，张静，等.糖皮质激素在河南、四川两省重症手足口病中的应用现状及不同剂量激素疗效比较［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29（18）：1377-1380.

［9］高永荣.人血丙种球蛋白治疗手足口病合并脑炎的疗效分析［J］.中国实用神经病杂志，2013，16（22）：103-104.

［10］潘海贤，林楚容，吴华红.大剂量丙种球蛋白对重症手足口病患儿的疗效观察［J］.国际医药卫生导报，2012，18（13）：1860-1861.

［11］陈哲民.人血丙种球蛋白治疗手足口病合并脑炎疗效分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（33）：8112-8113.

［12］李志荃，孙美玲.小剂量甲泼尼龙与甘露醇早期干预手足口病重症的临床研究［J］.新医学，2012，43（11）：791-794.

［13］刘晟，潜丽俊，蔡海芳，等.甘露醇及小剂量地塞米松在早期重症手足口病中的应用［J］.实用医学杂志，2012，28（17）：2895-2897.

［14］荆慧娟，张春兰，娄莹，等.亚低温治疗重症手足口病并发中枢性发热的疗效研究［J］.2013，16（12）：1391-1392.

［15］朱焰叶，洪舟浙.重组人干扰素联合喜炎平治疗重症手足口病并发病毒性脑炎疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21（4）：260-262.

［16］陈彩兰，唐海凤.东莨菪碱联合酚妥拉明治疗小儿重症手足口病的临床研究［J］.国际医药卫生导报，2014，20（17）：2698-2700.

［17］王燕，张冲林，屈昌雪.米力农对重症手足口病患儿血浆脑利钠肽的影响［J］.徐州医学院学报，2014，34（4）：227-228.