压疮的护理_参考网

压疮的护理

2015-01-24张艳

中国医药指南 2015年31期

关键词：剪切力压疮局部

张艳

（辽宁省阜新市中心医院骨外科，辽宁阜新 123000）

压疮的护理

张艳

（辽宁省阜新市中心医院骨外科，辽宁阜新 123000）

压疮；护理；综述

压疮又叫褥疮，也称压力性溃疡，是指局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，从而引起组织破损和坏死。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年患者，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生[1]。随着人口老龄化以及血管病变的逐年上升，压疮的发生也逐年有所增加。从全球范围来看，至今仍是护理学领域的难题[2]。临床研究表明，一旦患者有压疮形成，对患者的护理工作量将增加50%[3]。压疮严重时可继发感染引起败血症甚至危及生命[4]。近年来关于压疮发生的机制、诱因及方法作了多方面研究，现就结合临床护理经验就压疮的护理进展进行综述。

1　产生机制

受压组织持续缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，致使细胞变性、坏死，皮肤变色，弹性降低或消失，形成水疱或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。正常的毛细血管压在2～4 kPa，外部施加的压强超过4 kPa就会影响局部组织的微循环。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩的瘢痕以及感染的组织增加了对压力的敏感性。压疮的轻重取决于压力的大小及持续时间的长短。

2　影响因素

2.1局部因素：①压疮是在压力、剪切力及摩擦力直接作用下，潮湿环境下产生的结果。研究表明，血管最大承受压力16～33 mm Hg，最长时间不超过2 h。超过此压力、时间就会对皮肤造成缺血性损伤。压力施与骨的突起部位[5]，并与持续时间长短有关，这是引起压疮的主要原因。②剪切力：指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，部分可通过改变体位有效缓解。③摩擦力：是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性，使皮肤对压迫的耐受力降低。患者翻身、更换体位拉扯床单、床铺皱褶不平等产生较大的摩擦力。④潮湿度：在潮湿的环境下，患者发生压疮的危险性会增加5倍。温度过高引起皮肤和结缔组织浸软，皮肤的拉伸强度下降，表面摩擦系数增大导致摩擦力增大，使皮肤容易擦伤或破损。

2.2全身性因素：主要有感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、体质量、年龄、体温、精神心理因素。

3　分期

可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有水泡；Ⅰ期瘀血红润期：皮肤完整性出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期炎性浸润期：皮肤或表皮受损，但未穿透真皮层；Ⅲ期浅表溃疡期：表皮和真皮全部受损，传入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉组织；Ⅳ期坏死溃疡期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；难以分期：全皮层受损，伤口常被腐肉或焦痂覆盖。

4　压疮的评估

应用压疮危险因素评估表作为临床工作中定义难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化的护理。目前公认应在入院早期（入院后24～48 h）对患者进行压疮危险因素的评估。临床上常用Braden评估法、Notor评估量表对患者发生压疮的危险因素做出定性、定量的综合分析，筛查出高危患者，然后进一步有针对性的实施预防措施，但是对于部分急危重症患者采用Waterlow评分。

5　压疮的预防及护理

5.1加强对患者的管理：预防护理在压疮护理中占第一位。对入院的患者及时评估，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消灭在萌芽状态。

5.2间歇性的解除压力是预防压疮的关键，在病情许可情况下，每2 h协助患者翻身1次，避免90°翻身，应保持床铺与身体呈45°，背部垫一软枕，使一部分重心落在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避免了压迫粗隆部的骨突处。保持床单位整洁，及时更换污染的衣物、床单，使患者舒适。避免拖、拉、扯、拽患者，为患者翻身应遵循力学原理，防止病损局部产生剪切力或旋转应力，以免造成损害或加重疼痛，保持平衡稳定和舒适，避免患者其他部位受挤压或牵拉。

5.3合理使用物品，预防压疮形成，对于长期卧床且身体比较瘦弱的患者，将减压敷料贴于患者骨突处，有效保护受压部位，有效增加受压面积从而缓解局部压力，避免因压力导致局部缺血坏死。

5.4营养风险筛查：营养不良是导致压疮的内因，且严重影响压疮的愈合。保证足够的营养摄入，以维持和改善患者的营养状况。患者入院时或病情变化时进行评估，评估内容：饮食摄入情况、影响营养状况的疾病因素评分、咀嚼和吞咽困难、自主进食能力、社会心理因素、生活方式、体质量、年龄等。根据营养评分进行合理干预，适当的应用调护，合理增加膳食中的蛋白质、热量、维生素、微量元素等。对不能经口进食的患者，必要时给予静脉营养、鼻饲等。

5.5心理护理：给患者做细致的心理护理，同时给患者讲解如何减少剪切力和发生压疮各种危险因素，对预防或减少压疮的发生很关键。尤其是对长期卧床的老年患者或癌症患者晚期患者，由于病痛的折磨患者易产生急躁、焦虑、悲观甚至绝望的心理，对此，护理人员应根据患者的特点，积极采取有效的沟通方式，耐心疏导患者，提高患者心理承受能力，积极配合治疗，提高生活质量。