张晶改，李凌玉,王改换

(河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450002)

褚玉霞教授治疗子宫腺肌病痛经经验

张晶改，李凌玉,王改换

(河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450002)

褚玉霞教授认为子宫腺肌病痛经证属冲任损伤、瘀血阻滞兼有肾虚型，治疗当随月经周期，经期应活血化瘀、行气止痛，非经期则软坚散结、活血补肾。

痛经；子宫腺肌症/中医药疗法；褚玉霞中医师；经验

中医学古文献中无“子宫腺肌病”病名记载，但据子宫腺肌病的主要临床表现，可归属于痛经、癥瘕、月经不调、不孕等病之中。子宫腺肌病是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层所致，多发于30～50岁经产妇，主要临床表现是月经改变和进行性痛经，子宫增大。子宫腺肌病痛经的发生率为15%～30%[1]。目前西医学对此无根治性的有效药物及治疗手段。

褚玉霞，教授、主任医师，全国首批中医传承博士后导师，国家级名老中医，河南首届名中医。褚老岐黄生涯五十余载，擅治妇科诸病及各种疑难杂症，尤对子宫腺肌病的诊治有独到的见解，总结出一套行之有效的治疗方案。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现介绍如下。

1 病机为冲任损伤、瘀血阻滞兼有肾虚

褚老认为子宫腺肌病是由房劳多产或宫腔手术，损伤肾气、冲任及胞宫、胞络，瘀血留滞；或为经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血；或平素肝气郁结，则无力推动气血运行，或为先天肾气不足或后天伤肾，肾气虚则气血不足，运化无力，故肾虚肝郁可致气血积而成块，瘀血日久癥瘕由生。正如《景岳全书·妇人规·癥瘕类》所言：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外感寒邪，或恚怒伤肝，气逆而血留……或积劳积弱气弱而不行，总由血动之时，余血未净而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣。”褚老认为子宫腺肌病痛经是因瘀血内阻，气机不畅，随月经周期的变化，经血泛溢脉外，阻于肌腠之间，瘀血更停，不通则痛，正如明代李梃在《医学入门》中云：“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”总言之，褚老将子宫腺肌病痛经的致病机理归纳为肾气受损，冲任损伤，终至瘀血阻滞。

2 治当活血破瘀、理气补肾，周期用药

《医门法律》云：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之所由生而直取之，乃为善治。”故基于对本病病因病机的理解，褚老将子宫腺肌病痛经纳入癥瘕范畴，以活血化瘀、软坚散结佐以补肾为总的治疗大法。依据患者的体质、临床表现及舌脉特征而加减。由于女性特有的生理特点，结合月经周期中在经期和非经期气血盈亏变化的规律，褚老谨遵周期性用药原则。

经期及经前3天为重阳转化期，胞宫由满而溢，由藏转泄，当以通为贵，使经血通畅地排出体外，通则不痛，血去不留瘀。明代虞抟《医学正传·气血》云：“血非气不运。”气行则血行，气滞则血瘀。故经期采用活血化瘀、行气止痛之法，药用当归、川芎、红花、赤芍、香附、丹参、延胡索、肉桂、泽兰、乌药、全虫、川牛膝，依据患者差异，随证加减。本方重用当归、川芎、红花、赤芍、丹参等活血祛瘀之品，以期达到活血化瘀的目的。又川芎被誉为血中之气药，可与香附、延胡索共成行气之功，推动经血顺利排出体外。全虫具有较强的通络止痛作用，故与温经行气止痛之延胡索、乌药合用，可明显缓解经期腹痛症状。因《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣(涩)而不行，温则消而去之。”故少佐肉桂温经散寒，通达下焦。川牛膝不仅可以活血通经，更可引药引血下行。月经量多，经期延长者，去川芎、红花、赤芍，加益母草、贯众炭、三七粉、旱莲草、仙鹤草、黄芪、红参以祛瘀止血、扶正固本；伴经前乳胀者，加柴胡以疏肝解郁；伴腰骶疼痛者，加川断续、盐杜仲、鸡血藤以补益肝肾、强筋健骨。

非经期，胞宫藏而不泄，阴阳消长，气血渐至充盛，治疗应理气补肾，活血破瘀，方用褚氏消癥方[2]，药物组成主要有三棱、莪术、丹参、赤芍、鳖甲、生牡蛎、香附、延胡索、桂枝、紫石英、巴戟天、川牛膝，该方由桂枝茯苓丸加减化裁而成。有研究表明桂枝茯苓丸加活血化瘀或消癥散结类药物后对慢性癥瘕类疾病有显著疗效[3]。方中三棱、莪术、生牡蛎、鳖甲破血祛瘀、软坚散结、行气止痛；香附、桂枝、赤芍、延胡索、丹参疏肝行气、温通经脉、活血散瘀；紫石英、巴戟天补肾助阳以扶正固本，寓意“标本兼顾”“治病先治本，本正病易除”。川牛膝活血通经、补益肝肾，引药下行，直达病所。若伴有子宫内膜异位症者，可酌加鳖甲、生牡蛎用量，另加鸡内金；若伴有小腹坠胀，隐痛不适者，可加乌药、川楝子以行气止痛，温里散寒；若伴有眠差多梦，经前乳胀者，可加莲子心、柴胡以清心安神、疏肝解郁；若伴有纳食不佳，舌苔厚腻者，可加砂仁、佩兰以化湿行气；若伴有腰膝酸软，头晕耳鸣者，可加女贞子、石斛以滋补肝肾。

3 病案举例

患者，女，42岁，2014年11月6日初诊。主诉：经行腹痛5 a余，进行性加重3 a。现病史：平素月经规律，周期30 d，行经5 d，量多色可，有小血块，经前腹痛，经期加剧，痛则连及腰骶部、肛门及大腿根部。末次月经，10月28日，5 d净，经期腹痛甚，余同前。白带常，纳眠可，二便调，舌质紫暗，苔薄白，脉弦滑。有贫血病史。妇科检查：子宫增大如孕3月余，呈球状，压痛(+)。2015年11月6日彩超示：子宫体积大(100×93×97 mm)，符合子宫腺肌症声像图改变，盆腔积液12 mm。西医诊断：子宫腺肌病。中医诊断：痛经，证属肾虚血瘀，气机不畅。治以补肾活血，行气祛瘀止痛。非经期药用褚老自拟方褚氏消癥方加减。黄芪 30 g，生薏苡仁 30 g，败酱草 30 g，丹参 30 g，连翘 20 g，茯苓 15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 15 g，香附 15 g，延胡索 15 g，土鳖虫 6 g，乌药 12 g，川牛膝 15 g，桂枝 6 g，巴戟天 10g。服药15剂。经期药用褚老自拟方褚氏潮舒煎加减。当归15 g，红花15 g，香附15 g，肉桂6 g，川芎10 g，丹参30 g，延胡索15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，乌药12 g，吴茱萸5 g，全蝎6 g，川牛膝15 g。服药5剂。2014年12月4日二诊，末次月经2014年11月27日，量多色可，无经前腹痛，经期腹痛较前明显好转，纳可眠差，二便如常，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。守上次非经期药15剂，经期药减全蝎，加莲子心6 g，柴胡12 g,服药5剂。2015年1月8号三诊，末次月经2014年12月28日，月经量色可，无经前及经期腹痛，纳可，眠一般，大便溏，小便可，舌质淡，苔薄白，脉沉。守2014年12月4日非经期药减土鳖虫，加炒山药20 g，莲子心 6 g，服药20剂。2015年2月12日四诊，患者未诉不适，查彩超示：子宫体积大(77×71×68 mm)符合子宫腺肌症声像图改变。研究证实彩色多普勒超声检查是子宫腺肌病的诊断及临床疗效观察的可靠手段[4]，对比治疗前后超声检查结果及患者临床表现可以看出疗效显著，嘱患者继服2014年12月4日非经期药2个月。3个月后电话随访，患者自诉行经规律无不适。

按 褚老认为子宫腺肌病痛经证属冲任损伤、瘀血阻滞兼有肾虚，当顺应月经的周期性变化规律，采用周期疗法，经期应活血化瘀、行气止痛，非经期则软坚散结、活血补肾。褚氏消癥方与褚氏潮舒煎的序贯式配伍应用对于子宫腺肌病痛经具有显著疗效。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:274-275.

[2]孙红，王祖龙.褚玉霞治疗子宫内膜异位症经验[J].中医学报，2010,25(4)：662.

[3]宿佩勇，王健.桂枝茯苓丸研究进展[J].中药药理与临床,2015,31(1):357.

[4]卓秋塞,卫红艳,黄翠平.探讨经阴道三维彩超诊断子宫肌瘤及子宫腺肌症的临床价值[J].中国医药指南，2012，10(32)：253.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)10-0038-02 ·临床经验·

R711.74

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.18

2015-08-04