薛 源 薛 林 李 伟 张 铭 王 聪 完叶青

(解放军第三十七医院普外科，雅安 625000)



·经验交流·

器械打结和双极电凝在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

薛 源 薛 林*李 伟 张 铭 王 聪 完叶青

(解放军第三十七医院普外科，雅安 625000)

2012年8月～2014年1月，因急性胆囊炎(病程<72 h)行腹腔镜胆囊切除术42例，应用器械打结结扎胆囊管，双极电凝处理胆囊三角。手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间30～86 min，平均43 min，无重大并发症发生。

器械打结； 双极电凝； 急性胆囊炎； 腹腔镜

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)手术经验的积累，急性胆囊炎已不再是LC的手术禁忌证[1]，但急性胆囊炎胆囊切除的风险和难度远远大于慢性胆囊炎，由于组织充血水肿、胆囊三角区解剖结构不清等因素，处理胆囊管断端及止血均有较大难度，容易出现胆漏、出血、胆道损伤等并发症。2012年8月～2014年1月，我院对42例急性胆囊炎行LC时应用器械打结结扎胆囊管，双极电凝处理胆囊三角，安全可靠，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男14例，女28例。年龄23～69岁，平均36岁。均有右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，无黄疸。发病72 h以内手术。入院体温36.2～39.0 ℃。查体右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性。彩超或CT检查提示胆囊结石，胆囊不同程度肿大，胆囊壁明显增厚(>0.6 cm)，18例胆囊壁呈“双轨征”，胆总管和肝内胆管均未见明显异常。血白细胞(11.8～25.4)×109/L，中性粒细胞77.8%～90.4%。14例肝功能异常，其中10例丙氨酸氨基转移酶(ALT)54～168 U/L，平均64.8 U/L(正常值1～40 U/L)，6例天冬氨酸氨基转移酶(AST)52～143 U/L,平均57.6 U/L(正常值1～40 U/L)，8例总胆红素19.0～49.1 μmol/L，平均28.2 μmol/L(正常值1.7～17.1 μmol/L)，MRCP排除胆总管结石。

病例选择标准：胆囊结石、急性胆囊炎诊断明确，排除有胆总管结石及肝内胆管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎发作期、有上腹部手术史、疑有胆囊癌、有凝血机制障碍及出血倾向、严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者。

1.2 手术方法

入院24 h内手术，术前12 h禁食，6 h禁饮水。全麻。脐上缘穿刺，气腹针建立CO2气腹，压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经10 mm trocar置入30°腹腔镜，常规探查腹腔，头高脚低位，四孔法。先行胆囊底部减压。常规分离胆囊与网膜粘连，提起胆囊壶腹后充分显露胆囊三角，解剖胆囊管，距胆总管0.5 cm处用7号丝线双重结扎胆囊管。丝线长约10 cm，穿过胆囊管后一侧留线尾稍长，另一侧较短，目的是为了长侧套线后便于夹取短侧。两分离钳相对，先右手分离钳抓住长尾末端，沿左手分离钳绕线后左手分离钳抓住短侧线尾，收紧；然后用左手分离钳抓住短尾线末端，右手分离钳绕线一圈后抓住长头线尾，收紧；完成打结。确认结扎可靠后，靠胆囊侧距线结0.5 cm处钛夹夹闭，线结与钛夹间剪断胆囊管。处理胆囊管后不必刻意游离胆囊动脉，看清胆总管后，尽可能贴近胆囊壶腹，双极电凝凝合三角内组织成灰白或碳化，原则是每次凝的组织不宜太多(少量多次)，当不能离断时用剪刀或单极电凝钩离断。常规自胆囊床剥离胆囊，再次用双极电凝烧灼胆囊床彻底止血。剑突下孔取出胆囊，常规放置腹腔引流管。

2 结果

手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间30～86 min，平均43 min。腹腔引流管于术后24～72 h无明显液体引出后拔除。切口均甲级愈合，无胆漏、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症。术后住院4～7 d，平均5 d。42例随访6～12个月，无肠粘连、肠梗阻、胆道狭窄等并发症发生。

3 讨论

胆囊管的游离及处理是LC的关键。目前胆囊管常用的处理方法有如下几种：①钛夹夹闭；②生物夹夹闭；③丝线结扎。钛夹使用方便且经济，临床应用较为广泛，但金属钛夹亦有其弊端：①容易脱落，尤其在组织水肿的情况下更易脱落而引起并发症；②钛夹系金属，具有导电特性，在钛夹夹闭胆囊管后离断过程中可因导电而导致胆管坏死、穿孔，引起胆漏等并发症；③钛夹留置体内对周围组织可能产生有害刺激和不良影响[2]；④钛夹可干扰超声、MRI、CT等影像学检查。生物夹因其可吸收材质、夹闭机制等优势在腹腔镜手术中应用越来越广泛，但其价格高，使手术费用明显增高，在基层医院使用受到限制。无论钛夹还是生物夹均有一定的夹闭范围，但急性胆囊炎时常伴随胆囊管明显增粗和水肿，可能不能完全夹闭胆囊管，随着水肿消退而容易脱落，导致胆漏等并发症。丝线广泛用于外科手术中并被公认为是对人体无损伤、最安全可靠的材料，有较好的组织相容性，且价格便宜。丝线打结不受胆囊管水肿、粗细等因素影响，也不增加手术费用。腹腔镜下打结操作对初学者来说具有一定难度，我们的体会是：选择四孔法充分暴露，最好有打结钳；丝线长8～10 cm，丝线穿过胆囊管后一侧线尾较长，另一侧较短，短者放在长者附近，目的是方便套线后夹取；打结最好打外科结，确保每个结扎实可靠。

分离胆囊三角是LC的又一个难点，分离过程中常因出血及粘连导致胆道损伤或中转开腹。急性胆囊炎的Calot三角区及胆囊床充血、水肿，质脆，结构不清，胆囊动脉与条索样纤维组织无法区分，很容易离断大出血[3]。超声刀或LigaSure离断法止血、离断效果好，热损伤小[4]；但超声刀或LigaSure费用较为昂贵[5]。双极电凝处理胆囊动脉直接、方便，无异物，无耗材。杨振德等[6]报道167例LC中单用双极电凝行胆囊动脉止血，无中转开腹及出血等并发症发生。总结本组手术经验，我们认为双极电凝具有以下优点：①不需游离胆囊动脉，从而有效降低了在分离过程中出血、胆道损伤的风险，同时简化手术步骤；②遇有多支变异动脉时一并处理，不增加手术步骤；③游离胆囊管或剥离胆囊过程中如遇出血，双极电凝可直接钳夹出血点行精确止血，较之单极电凝钩或分离钳止血具有独特的优势；④双极电凝在有液体如生理盐水、腹腔渗液或血液等的情况下，同样起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的；⑤分离组织时选择少量多次，可以保证止血效果，避免损伤变异胆管。

总之，急性胆囊炎行LC风险及难度较大，手术成功的关键是把握手术时机，术者具备熟练的镜下操作技巧，掌握正确的处理方法。采用器械打结处理胆囊管和双极电凝处理胆囊三角是安全、可行的，风险低，操作简便，节省手术费用，特别在基层医院有其优势和应用价值。

1 王小军,陈大伟,费哲为，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎.中国微创外科杂志,2013,13(3):236-239．

2 胡三元,张光永,于文滨，等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究.中华普通外科杂志，2004,19(7):428-429.

3 余同辉,黄峻松,黄奕江，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理.中国微创外科杂志,2012,12(12):1082-1084．

4 丁宏文,毕晓晨.LigaSure血管闭合系统、超声刀及电刀在腹腔镜阑尾切除术中应用的对比分析.解放军医学杂志,2001,4(4):393-394.

5 司徒升,余建雄,周佩华，等.腹腔镜阑尾切除术术中阑尾系膜的不同处理方式.中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(1):29-32.

6 杨振德,周 檎,梁廷华.腹腔镜下单用双极电凝行胆囊动脉止血167例报告.四川医学,2010,31(12):1822-1823.

(修回日期：2015-05-19)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)08-0759-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.026

2014-11-17)

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