黄华仪 罗月明 许 茵

(广东省清远市人民医院妇科，清远 511500)



·临床研究·

宫腔镜手术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠34例临床分析

黄华仪*罗月明 许 茵

(广东省清远市人民医院妇科，清远 511500)

目的 探讨宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的临床应用价值。 方法 2012年4月～2014年10月，对34例内生型CSP采用宫腔镜手术治疗，其中7例行宫腔镜下清宫术，27例行子宫动脉栓塞后宫腔镜下清宫术，术后定期复查血β-hCG及B超。 结果 34例CSP均1次手术成功。手术时间(17.5±3.5)min，术中出血量(17.5±7.5)ml，总住院时间4～5 d，均未出现严重并发症，术后28天内血β-hCG均下降至正常，2个月内月经复潮。 结论宫腔镜手术治疗CSP具有可视性好，出血少，操作简单，成功率高，术后并发症少，住院时间短等优点，值得在临床上推广。

瘢痕妊娠； 宫腔镜手术； 介入治疗

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于剖宫产后切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症。既往临床少见，但随着剖宫产率的不断攀升，尤其是近10余年其发生率呈明显上升趋势[1]。对CSP进行早期诊断较为困难，一旦确诊应及时处理，若处理不当，可引起子宫破裂以及难以控制的大出血，甚至危及生命。目前对该病的治疗尚缺乏统一的标准[2]。我院2012年4月～2014年10月对34例内生型CSP采取宫腔镜手术治疗，均取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，年龄20～42岁，平均28岁。孕次2～10次，平均3.5次。均有子宫下段剖宫产史，其中1次31例(91.2%)，2次3例(8.8%)。距离末次剖宫产时间6个月～12年，平均3.5年。停经时间41～63 d，平均52 d。均有阴道流血，其中25例仅有少许阴道流血，9例阴道流血如月经量。11例伴腹痛。术前均行经阴道三维超声检查，示瘢痕处子宫肌层厚度2.0～5.3 mm，平均3.2 mm，27例瘢痕处局部肌层可探及丰富的高速低阻力的环状血流。孕囊最长径2.0～5.5 cm，平均3.5 cm，其中15例仅有部分孕囊附着于瘢痕处，19例孕囊完全附着于瘢痕处。7例未见明显胚芽及心管搏动，6例可见胚芽，21例可见明显心管搏动。血β-hCG 1080～24 000 IU/L，平均5477.5 IU/L。

病例选择标准：①有剖宫产病史；②停经后阴道流血，伴或不伴下腹部疼痛；③符合Godin阴道彩超诊断标准[3]；④子宫瘢痕处肌层厚度≥2.0 mm；⑤临床分型为内生型[4]。排除停经超过8周、包块>4 cm、出血多、外生型CSP。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片及常规妇科检查，常规备血，开放静脉通道，备开腹手术。

1.2.2 手术方法 血β-hCG<2000 IU/L、孕囊<3.0 cm、未见明显胎心搏动、病灶附着处子宫肌层血流不丰富者直接行宫腔镜下清宫术，否则术前先行子宫动脉栓塞术，术后48 h内行宫腔镜下清宫术。①宫腔镜下清宫术：丙泊酚静脉麻醉，采用德国STORZ宫腔检查镜首先观察宫腔形态及妊娠的部位，明确内生型CSP诊断，并了解包块大小。撤出宫腔检查镜。如果为完整的孕囊，先用血管钳或环钩破膜，立即静滴缩宫素20 U或宫颈注射缩宫素10 U，按常规负压吸引行清宫术。再次置入宫腔检查镜检查妊娠组织物残留情况，若存在组织物残留，则再次搔刮病灶部位，直至完全清除妊娠组织物。若病灶与子宫肌层粘连紧密，可行宫腔镜电切术。病灶部位若有出血，可在宫腔镜下电凝止血，若出血较多，可留置气囊尿管，注水5～6 ml(根据宫腔大小)使水囊紧密压迫出血灶，24～48 h后取出。②子宫动脉栓塞后宫腔镜下清宫术：先经股动脉行双侧子宫动脉栓塞术，术后12～24 h复查B超观察病灶血流的变化，若复查B超示病灶处血流减少提示病灶点状血流或血流减少70%以上，则48 h内按上述方法行宫腔镜下清宫术。术后所有清除组织物均送病理检查，并常规加强宫缩治疗。术后第1天复查血β-hCG，若下降幅度较宫腔镜手术前水平>50%，阴道流血少，则可在术后48 h后出院，我院专科门诊复诊，每周复查血β-hCG及B超，直至血β-hCG连续2次正常，B超示子宫恢复正常及月经复潮。

2 结果

34例内生型CSP手术均顺利完成，其中7例行宫腔镜下清宫术，27例行子宫动脉栓塞后宫腔镜下清宫术。4例因宫腔镜下见瘢痕凹陷较明显，行宫腔镜电切术对瘢痕予以修整。8例病灶处活动性出血，行宫腔镜下电凝止血，其中2例为术前未行介入栓塞治疗者，术中出血较多(分别为80 ml及100 ml)，电凝后仍可见活动性出血，子宫收缩欠佳，在宫腔内放置气囊尿管，于术后24 h拔除，未见明显阴道流血。清除组织物送病理检查均可见明显绒毛组织。宫腔镜手术时间10～45 min，(17.5±3.5)min；术中出血量10～100 ml，(17.5±7.5)ml；总住院时间4～5 d。术后均未出现发热、持续性下腹部疼痛、大出血、再次手术或其他严重并发症。术后第1天血β-hCG下降幅度较术前均≥50%，出院后每周复查血β-hCG及B超，血β-hCG均在28天内降至正常，其中28例(85.3%)术后14天内降至正常，6例15～28天降至正常，复查B超示宫腔内未见包块及异常肌层血流信号。34例门诊随访至3个月，均在2个月内月经复潮。

3 讨论

CSP的发病机制目前尚不确切，普遍认为与子宫内膜损伤、子宫切口愈合不良有关[5]。严重者可导致子宫破裂，病情较为凶险，故一旦确诊为CSP时必须及时终止妊娠。CSP患者大多数有停经史，且在停经期间出现阴道流血，量可多可少，伴或不伴下腹部疼痛。其发病隐匿，早期诊断较为困难，主要依靠辅助检查。经阴道彩色多普勒超声是诊断CSP的主要手段，敏感性可达84.6%[6]。1997年Godin等[3]提出了CSP的阴道彩超诊断标准：①宫内无妊娠依据；②子宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有凹陷。血β-hCG及孕酮可作为了解滋养细胞活性、监测疗效及病情变化和随访的重要指标。复杂病例可辅以MRI、宫腔镜或腹腔镜辅助诊断。

临床上CSP分为内生型及外生型[1]。内生型是指部分或完全种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，囊胚整体朝着宫腔方向生长，可妊娠至中、晚期，但常常发生胎盘植入而导致大出血；而外生型是指完全种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，囊胚朝着膀胱及腹腔生长，妊娠早期即可发生大出血，甚至子宫破裂。

目前尚无针对CSP的规范化治疗方案，主要遵循的原则为：在保障患者生命安全的情况下清除妊娠组织物，尽量保留生殖功能[7]。目前治疗CSP的方法有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞治疗、B超监视下或宫腔镜下清宫术、经腹或经阴道或经腹腔镜妊娠病灶清除术、全子宫切除术及综合治疗。各种方法均有利弊，方法的选择应综合患者血β-hCG水平、临床分型、孕囊大小、有无胎心搏动、子宫瘢痕处肌层厚度、血流情况以及患者的一般情况。

宫腔镜主要的优点有：①可清楚地观察到整个宫腔的情况，明确妊娠囊大小、附着部位及其附近血流情况，以便选择合适的手术方法，准确剥离妊娠囊，减少出血，若出血多，亦可镜下电凝止血；②能够成功清除妊娠组织物，避免组织物残留、持续性瘢痕妊娠；③避免盲目清宫造成的其他部位损伤、穿孔；④同时可在宫腔镜下对子宫切口瘢痕进行修整，减少同一部位再次瘢痕妊娠几率[8]；⑤操作简便，手术时间短，并发症少，住院时间短。本组采用宫腔镜手术治疗的34例内生型CSP均取得成功，术后无严重并发症，提示宫腔镜治疗内生型CSP是可行的。

但CSP本身危险性高，若处理不当，可引起子宫破裂、难以控制的大出血，甚至切除子宫。我们有以下几点体会：①严格掌握适应证。患者生命体征平稳，无其他严重合并症，无宫腔镜操作禁忌证，临床分型为内生型，妊娠囊附着处子宫肌层厚度≥2.0 mm。如果考虑滋养细胞活性大，如β-hCG≥2000 IU/L，或孕囊≥3.0 cm，或可见明显胎心搏动，或病灶附着处子宫肌层血流丰富，术前宜先行子宫动脉栓塞术或药物杀胚治疗。本组27例术前行子宫动脉栓塞术，使瘢痕病灶缺血缺氧造成妊娠囊及滋养细胞坏死、萎缩，避免清宫术中及术后可能出现的大出血，从而降低手术难度和风险，有效保证手术安全性。②术前应备血、开放静脉通道及备开腹手术，由宫腔镜操作经验丰富的医师实施，动作轻柔。③避免直接使用电切镜。因电切镜管径大，在充分扩宫、置镜过程中可造成瘢痕位置破裂、大出血，故应首先使用宫腔检查镜。④如孕囊完整，在清宫前可先破膜，立即静滴或宫颈注射缩宫素，加强子宫收缩，以减少术中出血。⑤彻底止血。清宫术后若妊娠组织物附着处有活动性出血，可在宫腔镜下进行电凝止血；若出血多，可宫腔放置气囊尿管，注水使水囊紧密压迫出血灶，24～48 h后取出。⑥术后严密随访。注意有无持续性腹痛及阴道流血，每周复查血β-hCG直至连续2次正常，并行阴道彩超检查了解子宫瘢痕处情况。

随着剖宫产率的攀升，CSP的发生率亦逐渐增加，妇产科医生应加强对CSP的认识，提高警惕，以争取早期诊断，并根据患者的具体情况，采取安全、有效的治疗方式，尽量减少子宫损伤及出血。同时应加强宣教，鼓励自然分娩，降低剖宫产率，积极维护女性生殖健康与生命安全。

综上所述，宫腔镜手术治疗内生型CSP具有可视性好，出血少，操作简单，成功率高，术后并发症少，住院时间短等优点，值得在临床上推广。子宫动脉栓塞后的卵巢功能尚需长期随访观察。

1 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志，2012,92(25)：1731-1733.

2 张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠.中山大学学报(医学科学版)，2011，32(5)：689-693.

3 Godin PA,Basill S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

4 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

5 黄卓敏，古 衍，江曼如,等.剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择.中国计划生育学杂志，2012，20(5)：335-338.

6 Rotas MA,Haberman S,Levgnr M.Casarean scar ectopic pregnanciea:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

7 黄骁昊，韩素萍，周 雪,等.阴式子宫切口瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.江苏医药，2013，39(23)：2905-2907.

8 于世勇.宫腔镜治疗剖宫产后瘢痕妊娠59例疗效观察.中国实用医药，2012，7(19):116-117.

(修回日期：2015-05-20)

(责任编辑：王惠群)

Hysteroscopic Surgery for Endogenous Cesarean Scar Pregnancy: Clinical Analysis of 34 Cases

HuangHuayi,LuoYueming,XuYin.

DepartmentofGynaecology,People’sHospitalofQingyuan,Qingyuan511500,China

Correspondingauthor:HuangHuayi,E-mail:hhyi1633@126.com

Objective To investigate the applicative value of hysteroscopic surgery in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 34 patients with CSP in this hospital from April 2012 to October 2014 were treated by hysteroscopic surgery. Seven patients received uterine curettage under hysteroscopy and 27 patients got uterine artery embolization therapy before hysteroscopic surgery. All of them were regularly reviewed of β-hCG levels and ultrasound examinations. ResultsThe surgical procedure was successfully completed in all the 34 cases. The operation time was (17.5±3.5) min, the intraoperative blood loss was (17.5±7.5) ml, and the hospitalization stay was 4-5 days. All of them had no serious complications. Their β-hCG levels were dropped to normal range within 28 days after operation, and all the patients had menstruation within 2 months after surgery.Conclusion Hysteroscopic surgery for CSP has advantages of good visibility, less bleeding, simple performance, high success rate, less postoperative complications, and shorter hospitalization time, being worthy of clinical utilization.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopic surgery; Interventional treatment

R713.8

A

1009-6604(2015)08-0720-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.015

2015-01-22)

* 通讯作者，E-mail:hhyi1633@126.com