林 燕 张发钦 侯仲佺

(厦门大学附属福州第二医院消化内科，福州 350007)



·临床研究·

双镜联合结肠手术32例

林 燕 张发钦*侯仲佺

(厦门大学附属福州第二医院消化内科，福州 350007)

目的 探讨双镜联合结肠手术的经验。 方法 回顾性分析2011年1月～2014年6月32例双镜联合结肠手术的临床资料，包括内镜辅助腹腔镜手术(术中内镜辅助定位结肠病灶，行腹腔镜结肠肠段切除术或腹腔镜结肠癌根治术)25例和腹腔镜辅助内镜手术(术中腹腔镜监视下行内镜手术切除病灶)7例。 结果 内镜辅助腹腔镜手术25例，其中内镜辅助腹腔镜结肠癌根治术20例，内镜辅助腹腔镜结肠肠段切除术5例。内镜辅助定位成功率100%(25/25)，腹腔镜下肠段切除、重建和淋巴结清扫，无中转开腹，无手术并发症。25例随访6～48个月，中位时间30个月，1例死于心肌梗死，24例存活，均未见复发和转移征象。腹腔镜辅助内镜手术7例，其中腹腔镜辅助内镜结肠黏膜下剥离术(ESD)3例，腹腔镜辅助内镜结肠黏膜切除术(EMR)2例，腹腔镜辅助内镜结肠息肉切除术2例，1例ESD术中并发穿孔，行腹腔镜下结肠穿孔修补术。7例随访9～36个月，中位时间24个月，无死亡，未见复发的转移征象。 结论 双镜联合结肠手术可充分发挥两者优势，提高手术安全性，腹腔镜和内镜团队良好的协作与配合有助于提高双镜手术成功率。

腹腔镜； 内镜； 结肠手术

双镜联合技术，即腹腔镜与软镜内镜联合技术是近些年来发展起来的融合双镜各自优势、取长补短、扩大应用领域的微创新技术[1]。双镜联合技术通常需要在腹腔镜、内镜、麻醉等多学科医护人员团队的协作配合下完成，因此，良好的协作团队、优化的操作流程和科学的管理对双镜联合技术的顺利开展起到重要作用。2011年1月～2014年6月我科施行双镜联合结肠手术32例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例。年龄28～65岁，中位年龄52.5岁。临床表现为腹痛、腹部不适18例，腹泻或黏液便8例，黑便6例。术前经肠镜、超声内镜和CT评估，肠镜通过顺利，可见息肉样隆起型病变22例，菜花样病灶5例，平坦型病灶4例，多发息肉样病变1例。超声内镜检查示肿物均局限于黏膜层、黏膜下层或肌层，未侵犯浆膜层，未见明显肿大区域淋巴结。CT检查未见肝脏转移，腹腔内未见明显肿大淋巴结。术前内镜活检病理诊断为高、中分化腺癌15例，癌前病变(上皮内瘤变)9例，结肠神经内分泌肿瘤5例，结肠腺瘤型息肉3例。病灶最大径0.6～2.5 cm，平均1.2 cm。病灶位于回盲部4例，升结肠5例，结肠肝曲5例，横结肠4例，结肠脾曲6例，降结肠3例，乙状结肠5例。腺癌、癌前病变、神经内分泌肿瘤，均为单一病灶，均未侵犯浆膜层；结肠腺瘤型息肉多发病灶1例，最大直径2.0 cm，病灶局限于升结肠；结肠腺瘤型息肉单发病灶2例，位置特殊，位于肠管转弯或黏膜皱襞内，单纯内镜切除困难，直径1.0、1.5 cm。

病例选择标准：内镜辅助腹腔镜手术主要适用于术前病理证实为腺癌、癌前病变(高、低级别上皮内瘤变)和最大径>1 cm的神经内分泌肿瘤，同时超声内镜评估未侵犯至浆膜层，以及多发性息肉者。腹腔镜辅助内镜手术主要适用于最大径<1 cm的神经内分泌肿瘤和不适宜在单纯内镜下切除的腺瘤性息肉。

1.2 方法

1.2.1 内镜辅助腹腔镜手术 取Trendelenburg体位，CO2建立气腹，四孔法。①腹腔镜探查：腹腔镜组手术人员(腹腔镜组)先常规进行腹腔镜探查。②内镜辅助定位：腹腔镜组探查确认单纯腹腔镜难以定位病灶时，先行肠钳于距回盲瓣15 cm处夹闭末端回肠。随后肠镜组手术人员(内镜组)将电子肠镜经肛门送至回盲部，行全结肠内探查。内镜组发现病灶后，通过肠镜灯光引导的透照法或对病灶周边肠管内腔的“顶”、“拉”等指示性动作来辅助腹腔镜组定位病灶。腹腔镜组明确病灶位置后借助腹腔镜器械在病灶处肠壁浆膜层用缝线进行标记肿瘤近远端，或通过内镜组于病灶周边肠壁黏膜下注射美蓝、纳米炭等有色染料来定位。③腹腔镜手术：游离肠段，进行结肠肠段切除吻合术，必要时进行淋巴结清扫[2]。

1.2.2 腹腔镜辅助内镜手术 取Trendelenburg体位。先建立CO2气腹，经脐单孔法置入腹腔镜，再经肛门置入肠镜。①腹腔镜探查：再次明确有无肝脏等远处转移，病灶周围有无淋巴结转移。②腹腔镜下内镜手术：腹腔镜探查后，先行肠钳于距回盲瓣15 cm处夹闭末端回肠。随后肠镜组将电子肠镜经肛门快速送至回盲部，行全结肠内探查。寻找并确认病灶后，采用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submueosal dissection, ESD)完整切除病灶(标记、黏膜下注射、切开病变外侧缘黏膜、剥离病变、创面处理)[3]。腹腔镜下监视内镜操作处肠管浆膜层是否完好，一旦出现穿孔、出血等并发症，及时在肠壁薄弱处予以缝合、加固等补救性处理。

2 结果

内镜辅助腹腔镜手术25例，其中内镜辅助腹腔镜结肠癌根治术20例，内镜辅助腹腔镜结肠肠段切除术5例。内镜辅助定位成功率100%(25/25)，无中转开腹。20例内镜辅助腹腔镜结肠癌根治术手术时间75～180 min，平均96 min；术中出血量30～150 ml，平均55 ml。术后病理证实切缘均阴性，淋巴结清扫12～24个，平均17个，18例无淋巴结转移(N0)，2例出现淋巴结转移(N1，1/15和2/18)。5例内镜辅助腹腔镜结肠肠段切除术手术时间50～90 min，平均66 min；术中出血量20～50 ml，平均30 ml。均无手术并发症。术后病理：浸润性腺癌20例(8例T1N0M0，10例T2N0M0，2例T2N1M0)，高级别上皮内瘤变4例(TisN0M0)和神经内分泌肿瘤1例(G2级)。25例随访6～48个月，中位时间30个月，1例死于心肌梗塞，24例存活，均未见复发和转移征象。

腹腔镜辅助内镜手术7例，包括腹腔镜辅助ESD 3例，腹腔镜辅助EMR 2例，腹腔镜辅助内镜结肠息肉切除术2例。腹腔镜辅助ESD手术时间分别为60、70、90 min；术中出血量分别20、20、50 ml。腹腔镜辅助EMR手术时间分别为45、55 min，术中出血量均为10 ml。腹腔镜辅助内镜结肠息肉切除术手术时间分别为30、35 min，术中出血量均为5 ml。6例腹腔镜辅助内镜手术术程顺利，1例ESD术中并发穿孔，行腹腔镜下结肠穿孔修补术。术后病理：神经内分泌肿瘤4例(G1级)，腺瘤性息肉3例(1～2级)，标本完整、切缘阴性，均未发生病灶残留情况。7例随访9～36个月，中位时间24个月，无死亡，未见复发、转移。

3 讨论

目前，双镜联合胃肠道手术主要有2种形式，即内镜辅助腹腔镜手术和腹腔镜辅助内镜手术。前者是在术中内镜辅助定位病灶的基础上进行腹腔镜手术，后者是在腹腔镜监视下进行内镜手术，同时腹腔镜还能对术中可能出现的内镜手术并发症如穿孔、出血等进行补救性处理，或进行必要追加手术如胃肠切除和(或)淋巴结清扫。临床实践已证实双镜联合技术可联合腹腔镜和内镜两者的优势，增加治疗的安全性和适用范围，提供“合理而有效”的治疗，又能最大程度地减小创伤[1]。但多数文献[4～7]只侧重于适应证选择和临床疗效的报道，较少涉及技术方法和配合技巧，本文从多学科协作配合的角度，阐述双镜联合手术的配合与技巧。

双镜联合技术通常先建立气腹并行腹腔镜探查，应避免先进行内镜检查，以防内镜检查后胃肠管胀气，影响腹腔镜穿刺的安全性及后续操作术野，甚至造成腹腔内组织脏器的损伤。内镜辅助腹腔镜手术以腹腔镜手术为主，内镜辅助定位病灶，必要时辅助腹腔镜对肠段的游离，如开展腹腔镜手术初期，或病灶位于结肠肝曲或脾曲，术中内镜组可通过对肠管的反向牵拉来暴露术野，以便腹腔镜下游离周围腹膜襞和附属韧带组织，并可减少分离过程中损伤肝脾等周边脏器的风险[2]。腹腔镜辅助内镜手术以内镜手术为主，腹腔镜辅助监视内镜手术并发症的发生，并对可能出现的并发症进行补救性处理。同时，腹腔镜可适当游离内镜手术区域所在的部分肠段，以利于内镜下手术操作，腹腔镜组也可通过器械“顶”、“拉”所在肠管予以辅助暴露内镜术野。另外，必要时腹腔镜也可以进行淋巴结清扫或追加肠段切除术[3]。

内镜辅助腹腔镜手术主要适用于术前病理证实为腺癌、癌前病变(高、低级别上皮内瘤变)和最大径超过1 cm的神经内分泌肿瘤，同时超声内镜评估未侵犯至浆膜层者，以及多发性息肉局限于某个肠段者。由于腹腔镜下缺乏手的触觉，对于浆膜面完好的病灶定位困难，通过借助于内镜的辅助定位，可以提高腹腔镜手术的精准性和安全性，避免手术切除的盲目性，同时相对以往开放手术而言，又达到了微创效果。我们临床实践体会，对于术前诊断为癌前病变或早期癌的部分结肠病变，术后病理分期往往超出术前的分期级别，因此，对于术前评估为癌前病变特别是早期癌的患者，更适宜进行以腹腔镜为主的双镜联合手术，尽量避免内镜下切除，以避免出现因手术范围过小而术后再次追加手术的尴尬局面。

腹腔镜辅助内镜手术主要适用于基底较宽、直径较大或无蒂的息肉，单纯内镜下手术存在较高出血、穿孔或肿瘤残留等风险[8]；或者最大径未超过1 cm的神经内分泌肿瘤[9]，但因位置特殊如位于结肠黏膜皱褶处(结肠肝曲、脾曲和回盲部)单纯内镜视角不佳、无法完整暴露而不适宜单纯内镜下切除者，以及EMR、ESD初学阶段的保驾护航。通过腹腔镜的监视和辅助暴露，保证了内镜手术的顺利进行，同时对于一旦出现的内镜并发症，如出血、穿孔和癌残留，腹腔镜还可以进行补救性追加手术，包括对浆肌层的缝合加固，以及必要时的肠段切除和区域淋巴结的清扫。我们体会无蒂或亚蒂息肉的处理，难以圈套，同时电凝时间过久容易发生穿孔等并发症，EMR和ESD技术相对安全有效，在EMR和ESD初学阶段可以通过术中联合腹腔镜来保驾护航，增加内镜操作的安全性。

目前，国内消化内镜技术通常掌握在消化内科医师手中，腹腔镜技术归属于普通外科和胃肠外科医师。因此，开展双镜联合技术必须依赖于消化内镜和腹腔镜团队的协作完成，同时也离不开麻醉科、手术室的密切配合[10，11]。我们在前期实践过程中，切身体会到多学科团队的良好协作对于双镜联合技术的开展和顺利实施具有极其重要的意义，任何一方配合上出现问题，都有可能影响到手术顺利进行和手术质量。在理念和管理方面，我们有以下两点体会：首先，一体化手术室的建立可以为双镜联合技术的开展提供便利条件，包括有内镜、腹腔镜设备和器械配备齐全的一体化手术室，有利于双镜联合技术有序、高效的开展；另外，组建固定的协作团队有助于提高手术安全性并保障手术质量。由技术娴熟的消化内镜、腹腔镜和麻醉科组成多学科之间固定的协作团队，可以缩短学习曲线，加快配合上默契感的形成，进而提高双镜联合技术的安全性和高效性。

1 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.双镜联合胃肠道手术技术专家共识.中国实用外科杂志,2010,30(8):667-668.

2 王 烈，涂小煌，张再重，等.内镜辅助腹腔镜手术在早期结肠癌治疗中的应用. 中华胃肠外科杂志, 2009,12(3):249-251.

3 时 强，钟芸诗，姚礼庆.以消化内镜为主的双镜联合治疗在消化道肿瘤治疗中的新进展. 中华普通外科杂志, 2013, 28(10):813-815.

4 Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg Endosc, 2008, 22(7):1729-1735.

5 Sakon M, Takata M, Seki H, et al. A novel combined laparoscopic-endoscopic cooperative approach for duodenal lesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010, 20(6):555-558.

6 Ohi M, Yasuda H, Ishino Y, et al. Single-incision laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor arising from the duodenum. Asian J Endosc Surg, 2013, 6(4):307-310.

7 Fukunaga Y, Tamegai Y, Chino A, et al. New technique of en bloc resection of colorectal tumor using laparoscopy and endoscopy cooperatively (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery-colorectal). Dis Colon Rectum, 2014, 57(2):267-271.

8 骆 泉，张周娟，蒋月芳，等. 内镜黏膜切除术治疗消化道无蒂及亚蒂息肉.中国微创外科杂志, 2013, 13(1):46-48.

9 周 鑫，傅 卫. 直肠神经内分泌肿瘤的微创治疗.中国微创外科杂志, 2014, 14(1):74-76.

10 傅传刚. 双镜联合在结直肠肿瘤手术中的应用.中华胃肠外科杂志, 2010, 13(5):319-321.

11 陆爱国. 双镜联合治疗结肠直肠肿瘤的临床应用现状.外科理论与实践, 2009, 14(6):596-598.

(修回日期：2015-06-17)

(责任编辑：李贺琼)

Combined Laparoscopic-endoscopic Procedure for Colon Tumor：Report of 32 Cases

LinYan,ZhangFaqin,HouZhongquan.

DepartmentofGastroenterology,FuzhouSecondAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Fuzhou350007,China

Correspondingauthor:ZhangFaqin,E-mail: 150606025@qq.com

Objective To investigate the experience of combined laparoscopic-endoscopic procedure for colon tumor. Methods Clinical data of 32 cases of colon tumor receiving combined laparoscopic-endoscopic procedure from January 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively, including 25 cases of endoscopic assisted laparoscopic operation (laparoscopic resection of colon segment or laparoscopic radical resection of colon cancer with positioning of colonic lesions by endoscopy) and 7 cases of laparoscopic assisted endoscopic operation (intraoperative endoscopic resection under the monitor of laparoscopy). Results Twenty-five cases were performed endoscopic-assisted laparoscopic surgery, including endoscopic-assisted laparoscopic radical resection for colon cancer in 20 cases and endoscopic-assisted laparoscopic segmental resection of colon in 5 cases. The combined procedure contained endoscopic-assisted positioning lesions, laparoscopic bowel resection and reconstruction, and lymph node dissection. The success rate of endoscopic-assisted positioning was 100% (25/25). No conversion to laparotomy was required. No surgical complications occurred. Follow-up for 6-48 months (median, 30 months) in 25 cases found no signs of recurrence and metastasis. One patient died of myocardial infarction and the remaining 24 patients survived. Seven cases were performed laparoscopic-assisted endoscopic surgery, including laparoscopic-assisted endoscopic submucosal dissection colon (ESD) in 3 cases, laparoscopic-assisted endoscopic mucosal resection (EMR) in 2 cases, and laparoscopic-assisted endoscopic polypectomy in 2 cases. Intestinal perforation occurred during the operation in 1 case of ESD, which was given a laparoscopic colon perforation repair. Follow-up for 9-36 months (median, 24 months) in 7 cases showed no deaths or signs of recurrence and metastasis. Conclusion Combined laparoscopic-endoscopic procedure has advantages of both laparoscopy and endoscopy to improve surgical safety, on the basis of good cooperation of laparoscopic and endoscopic teams.

Laparoscopy; Endoscopy; Colon surgery

R656.9

A

1009-6604(2015)08-0714-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.013

2014-11-18)

* 通讯作者，E-mail: 150606025@qq.com