阿依恒·曲库尔汗 王远强 木拉提·阿地力 冯 娟

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，乌鲁木齐 830054)



·临床研究·

慢性中耳乳突炎性疾病不同手术方式的疗效分析*

阿依恒·曲库尔汗**王远强①木拉提·阿地力①冯 娟

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，乌鲁木齐 830054)

目的 探讨慢性中耳乳突炎性疾病的不同显微手术方式的疗效。 方法 2009年1月～2013年10对110例慢性中耳乳突炎性病变，包括中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎，根据病变范围显微镜下分别施行完壁式乳突根治或同时鼓室成形术和开放式乳突根治术，观察术后干耳恢复情况、并发症、复发以及术后听力改善程度等。 结果 完壁式乳突根治术51例，其中46例同时行鼓室成形术，6例行二期人工假体植入术。2例中耳胆脂瘤术后1年复发，第2次行开放式手术。术后听力提高>25 dB 27例，>15 dB 16例，听力减退1例。开放式乳突根治术59例，其中31例行小鼓室成形术。1例开放式手术后不干耳，换药2个月后获得干耳，其余均获得干耳。术后听力提高>15 dB 5例，听力减退3例，余听力无改善。 结论根据病例选择适当的术式可以获得满意的临床疗效。

中耳炎性病变； 中耳胆脂瘤； 慢性中耳炎； 乳突根治术； 鼓室成形术； 显微手术

随着耳显微手术技术的不断发展,慢性中耳炎和中耳胆脂瘤等中耳乳突炎性病变的手术治疗观念发生了很大变化，已被耳科医师应用到临床实践当中[1，2]。耳显微外科改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变组织的前提下,不损伤或少损伤中、下鼓室结构,从而保持和改进听力。显微外科技术应用于鼓室成形,可以清晰显示中耳内各结构,大大地提高了手术的成功率[3]。本文对2009年1月～2013年10月我科110例慢性中耳炎性疾病不同显微手术的疗效进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组110例，男53例，女57例。年龄1岁7个月～68岁，中位年龄40.3岁，其中14岁以下13例。均有反复耳流脓、听力下降等表现(<30 dB 7例,30～60 dB 63例,>60 dB 40例)，2例以面瘫为主要症状。病程2～46年，中位时间6.4年。左耳60例，右耳50例。根据临床检查及CT等影像学诊断慢性化脓性中耳乳突炎44例，中耳胆脂瘤66例，大小(2.3±0.1)cm，其中上鼓室胆脂瘤12例。松弛部穿孔15例[大小(0.3±0.1) cm],松弛部穿孔合并肉芽或内陷袋8例,紧张部穿孔29例[大小(0.5±0.2)cm]，鼓膜大穿孔(残余边缘约0.1 cm) 58例[大小(0.8±0.1)cm]，其中2例耳后脓肿，1例耳后瘘管形成，3例周围性面瘫，1例脑脓肿。术前纯音测听言语频率气导平均值<30 dB 7例,30～60 dB 63例,>60 dB 40例。颞骨高分辨率CT：19例显示鼓窦、上鼓室低密度阴影,12例窦入口扩大,50例乳突腔骨质破坏并胆脂瘤形成，29例提示鼓室、鼓窦及乳突低密度软组织影(图1～3)。

病例选择标准：诊断明确的慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤，中耳传音结构破坏严重及胆脂瘤广泛者选择开放式手术；中耳传音结构基本完整，可以进行重建者选择完壁式手术。

1.2 方法

在显微镜下进行手术。①完壁式乳突根治联合鼓室成形：耳内或耳后切口,根据病变情况选择自筛区进入鼓窦或上鼓室入路,彻底清除胆脂瘤和肉芽组织,保留外耳道后壁,对上鼓室胆脂瘤包绕听小骨或肉芽难以清理影响通畅引流者、听骨侵蚀或中断者、听骨链僵硬固定者去除砧骨,剪除锤骨头,清除病变组织；对镫骨上结构完整者,取自体砧骨、锤骨、乳突皮质骨或人工听骨重建听骨链。②开放式乳突根治术：切除外耳道后壁,开放乳突、鼓窦、上鼓室,保留低位骨桥,磨低面神经嵴,开放面隐窝,彻底清除病灶。鼓室黏膜病变轻微者同期完成鼓室成形术，黏膜水肿、肿胀严重者考虑二期行鼓室成形术。开放式乳突根治术同时行耳甲腔成形。术后3个月及每年复查听力。

2 结果

完壁式乳突根治术51例，术中保留外耳道后壁,开放上鼓室、后鼓室及面神经隐窝,去除鼓室硬化灶,松解听骨链，其中46例同时行鼓室成形术，6例行二期人工假体植入术。手术时间120～150 min，平均138 min。术后住院5～6 d。51例术后随访6～18个月，平均14个月；2例中耳胆脂瘤术后1年复发，第2次行开放式手术；术后听力提高>25 dB 27例，>15 dB 16例，听力减退8例。

开放式乳突根治术59例，开放乳突、鼓窦、上鼓室，彻底清除胆脂瘤和肉芽组织,轮廓化乳突，其中31例行小鼓室成形术。手术时间150～180 min，平均160 min。术后住院7～8 d。59例随访6～18个月，平均14个月，1例术后不干耳，换药2个月后获得干耳，其余均获得干耳。术后听力提高>15 dB 5例，听力减退3例，51例听力无改善。

3 讨论

现代耳显微外科对于中耳胆脂瘤或中耳乳突炎等炎性疾病的处理是在彻底清除病灶的基础上进行听力重建,外科基本技术之一是保留外耳道后壁的闭合技术和切除外耳道后壁的开放技术[4]。随着耳显微外科的迅速发展和对胆脂瘤等发病规律及成因认识的逐步深入,以及人们对生存质量要求的不断提高,胆脂瘤型中耳炎外科治疗的新理念——在彻底清除病灶的同时最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能已成共识[5]。胆脂瘤手术的目的依次为：清除病变；提供干耳；保留或改善听力。目前,胆脂瘤手术的主要方式为改良乳突根治联合鼓室成形术(开放式手术)、耳道完壁式乳突切开联合鼓室成形术(关闭式手术)和乳突根治术。本组耳胆脂瘤大部分(51/66)为骨质破坏广泛、听力严重下降的病例，术中发现中耳解剖结构和听骨破坏较重，47例选择施行开放性手术，44例慢性化脓性中耳炎中只有12例选择开放式乳突根治术。另外，新疆南疆地区是慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤的高发区，尤其是当地的维吾尔族人患病率较高，就诊患者大部分是病变范围广泛、听力损失严重并且常伴有颅内外并发症。本组维吾尔族占50.9%(56/110)，超过一半。

尽管关闭式手术能在解剖学上保留耳道后壁,使其接近正常的生理结构，但是该术式的胆脂瘤残留和复发率较开放式高,仅适用于病变轻微、局限的患者，因病例选择标准不同，无法进行比较。开放式手术尽管会破坏局部解剖结构,但能更好地清除病灶,获得干耳。目前，越来越多的学者认为开放式的听力预后与关闭式相差无几[6]。唯一不足的是,由于局部解剖结构的破坏,导致术后术腔清洗、护理难度增加。目前,开放式手术多联合外耳道成形以及内镜应用的普及,患者术后的术腔清理已相当便捷。本组2例复发，均为完壁式手术，施行开放式手术获得干耳。另外，大部分慢性化脓性中耳炎患者术中探查发现骨质破坏、听骨链损伤中断、面神经管破坏暴露等情况比中耳胆脂瘤患者程度要轻，听骨链重建的几率大得多，故72.7%(32/44)的患者选择完壁式乳突根治联合鼓室成形术，获得满意的听力改善结果。开放式手术91.5%(54/59)的患者听力未得到改善。因此，术式的选择需要综合考虑病变范围、骨质破坏程度、听骨链病变情况、患者意愿、客观条件等等。

乳突病变切除术的适应证是以病史和中耳乳突检查为基础,影像学检查对于明确诊断、决定术式及术中是否开放乳突有重要的作用,但最终应根据术中情况决定手术方式。较好的选择是手术从鼓窦、上鼓室探查开始,术中视病变情况决定开放乳突范围。以往乳突根治术是胆脂瘤型中耳炎的主要术式，目的是创建一个根除病灶的、安全的中耳，另一个问题就是面神经嵴，几乎所有的患者都需将过高的面神经嵴进一步削低[7]。乳突病变时必须是在显微镜下行显微手术,这样不仅能达到完全清除病变的目的,还能防止破坏面神经,保护正常听骨,保护听力,减少手术并发症的发生[8]。本组全部在耳科显微镜下完成，1例因为面神经解剖变异而术中碰伤出现暂时性面瘫，经保守治疗后半年恢复到接近正常。虽然目前耳内镜在耳外科的普及很快，但仍不能取代显微镜下的中耳三维空间操作，而且双手操作便利，因此，显微镜下更能发挥医师的优势。

随着显微外科技术的发展,手术成功率显著提高,手术并发症大大减少[9]。术中显微镜下彻底清除病灶,磨低面神经嵴,去除上鼓室外壁,扩大鼓窦入口,彻底开放乳突气房,尤其是乳突尖气房及窦脑膜角气房可以减少病变的残留，防止复发。尽量保存正常的上皮组织,除乳突为硬化型,鼓窦甚小者外,均行耳甲腔成形术,建立良好的通气引流。乳突根治术失败的重要原因之一是术中病灶清除不彻底,乳突的先天畸形,最常见而易被忽略的畸形是乳窦Korner’s隔,为保存听力或为二期听力重建而保留听骨或骨桥,使显微镜或鼓室镜不易观察病变,听骨周围的病灶或骨桥下病灶未能彻底清除,导致术后不干耳。故保留听力应建立在彻底清除病灶的基础上,必要时再重建听骨链[10]。我们通过术中显微镜下的病变情况决定具体术式，避免盲目的开放性手术而失去听力重建的机会，也提高了彻底清除病灶，防止病变复发的几率。本组慢性化脓性中耳炎患者中只有12例选择开放性手术，32例(72.7%，32/44)通过保留外耳道后壁同时施行鼓室成形术而改善了听力，提高患者生活质量。除术中判断病变范围和决定术式，术前病例影像学资料和患者的期望值也是手术成功的关键。

1 高国芬.慢性中耳炎鼓室硬化的显微手术治疗.中华显微外科杂志，2001，24(3)：232-233.

2 秦学玲，文定厚，唐宝成.经鼓室进路施行膝状神经节和面神经减压术.中华显微外科杂志，1999，22(增刊)：S29-S30.

3 张龙城，宋为明，唐增福，等.BMP-HA人工听骨在显微外科鼓室成形术中的应用.中华显微外科杂志，2005，28(1)：30-31.

4 Bennett M, Warren F, Haynes D. Indications and technique in mastoidectomy. Otolaryngol Clin North Am,2006,39(6):1095-1113.

5 Rehl RM, Oliaei S, Ziai K,et al. Tympanomastoidectomy with otoendoscopy Ear Nose Throat J,2012，91(12):527-532.

6 Forséni Flodin M, Hultcrantz M. Possible inflammatory mediators in tympanosclerosis development. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2002,63(2):149-154.

7 杨 宁，姜学钧，惠 莲，等.乳突根治术后病例鼓室成形术的疗效探讨.中华耳科学杂志,2010,8(3):258-261.

8 魏育今，董明敏，娄卫华.儿童胆脂瘤型中耳炎手术疗效观察.中华显微外科杂志，2006，29(6)：465-466.

9 许耀东，张金明，郑亿庆，先天性外中耳畸形的显微手术治疗体会.中华显微外科杂志，2006，29(5)：285-387.

10 刘桂平，朱 雷，肖红俊.乳突根治术失败原因分析 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(4):166-167.

(修回日期：2015-05-07)

(责任编辑：李贺琼)

Curative Effects of Different Surgical Procedures for Chronic Middle Ear and Mastoid Inflammatory Lesions

AyhenXukurhan*,WangYuanqiang,MuratAdil,etal.

*DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstTeachingHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830054,China

Correspondingauthor:AyhenXukurhan,E-mail:ayhen979@sina.com

Objective To study the curative effects of microscopic surgery for inflammatory lesions in the middle ear and mastoid by using different surgical procedures. Methods There were 110 cases of inflammatory lesions in the middle ear and mastoid from January 2009 to October 2013, including middle ear cholesteatoma and chronic suppurative otitis media. According to the scope of the lesions, either canal wall up mastoidectomy with or without tympanoplasty or open mastoidotympanectomy was carried out. Postoperative ear recovery, complications, recurrence, and hearing improvement were observed. Results The canal wall up mastoidectomy was performed in 51 cases, 46 of which received tympanoplasty simultaneously and 6 of which underwent a secondary artificial prosthesis implantation. Two patients with middle ear cholesteatoma experienced recurrence 1 year after surgery, and were given a secondary open operation. Postoperatively, hearing improvement was achieved >25 dB in 27 cases, >15 dB in 16 cases, and hearing loss was seen in 1 case. There were 59 cases of open mastoidectomy, including 31 cases of small tympanic cavity plasty. After open surgery, dry ear was not achieved in 1 case, which was cured after 2 months of dressing changes. The dry ear was achieved in all the remaining cases, with hearing improvement > 15 dB in 3 cases and hearing loss in 3 cases. Conclusion According to different lesions in the middle ear and mastoid, different operative methods can be used to obtain satisfactory clinical curative effects.

Inflammatory lesions in the middle ear; Middle ear cholesteatoma; Chronic otitis media; Mastoidotympanectomy; Tympanoplasty; Microscopic surgery

新疆自治区自然科学基金(项目编号：2013211A098)

R764.9+2

A

1009-6604(2015)08-0726-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.017

2014-12-06)

** 通讯作者，E-mail：ayhen979@sina.com

① (新疆博州人民医院耳鼻咽喉科，博乐 833400)