于德平

复发性腹膜后肉瘤的治疗及其预后探讨

于德平

目的对复发性腹膜后肉瘤的治疗方法及其预后进行探讨。方法分析18例复发性腹膜后肉瘤的临床资料。结果对18例患者进行6个月～12年的随访, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分别随访2～4年, 现仍存活；1例术后并发低位小肠瘘, 经治疗6个月后痊愈。1、3、5年生存率分别为85.7％,54.9％和42.3％。结论提高复发性肉瘤生存率及生存质量, 及时的手术切除肿瘤是主要的治疗手段。结合患者的身体状态及具体情况, 给予包括肿瘤在内的周围联合脏器切除, 能提高肿瘤完整切除率。根据肿瘤的病理类型, 适当的放化疗对肉瘤复发可起一定程度的控制作用, 高分化脂肪肉瘤者, 其治疗效果好于其他病理类型肉瘤者。

腹膜后肉瘤；肿瘤；复发； 预后

腹膜后软组织肉瘤, 基于其病理特点, 大部分肉瘤的体积较大, 而且易于侵犯周围邻近器官及组织, 手术如果发现肿瘤边界不清, 确定较难, 因而肿瘤虽然切除较完整, 但和其他肿瘤相比复发率仍较高［1］。本院1992～2013年共收治37例患此病的患者, 发现有18例术后出现复发, 回顾性分析此18例复发性腹膜后软组织肉瘤患者的临床资料, 探讨首次及多次复发的腹膜后肉瘤的治疗方法及预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料18例复发性腹膜后肉瘤患者, 男13例, 女5例, 男女比例2.6：1, 年龄24～69岁。复发腹膜后肉瘤位于右腹膜后者9例, 左腹膜后者7例, 位于中上腹者2例。首次复发的腹膜后肉瘤直径4～24 cm, 平均直径9.6 cm, 其中复发瘤体＜8 cm者5例。首次复发距第一次手术间隔时间3～10年。本组统计腹膜后肉瘤复发1次者9例, 复发2次者5例, 复发3次者3例, 复发4次者仅1例。且对多次复发的患者给予动态追踪观察及随访, 发现每次间隔的时间逐渐缩短, 本组对4次复发的腹膜后肉瘤患者进行追踪观察, 其每次时间间隔逐渐递减, 根据详细统计分别为14、9、7.5、4.5个月。

1.2 病理类型 本组中针对18例复发性腹膜后肉瘤患者的病理分类, 其肿瘤的分化程度：高分化的脂肪肉瘤7例, 低分化的脂肪肉瘤1例, 黏液性脂肪肉瘤3例, 平滑肌肉瘤2例,神经纤维肉瘤2例, 恶性纤维组织细胞瘤1例, 恶性间皮瘤、小圆细胞肉瘤各1例。对6例联合脏器切除患者的病理类型进行分析, 结果发现病理类型都是脂肪肉瘤, 其中, 低分化1例, 中高分化5例。对复发4次的腹膜后肉瘤患者的病理类型进行分析, 其病理类型为黏液性脂肪肉瘤。

1.3 治疗情况 根据患者的一般状态及病理类型, 对复发性腹膜后肉瘤患者治疗, 采取因人而异的治疗方法, 所有患者每次复发都给予手术治疗,18例首次复发性腹膜后肉瘤中9例(50.0％)给予完整的肿瘤切除, 部分瘤体切除5例, 瘤体包膜内切除2例,2例给予手术探查活检。本组中共有6例患者分别在首次(2例)、2次(3例)和3次(1例)给予包括肿瘤在内的联合脏器的完整切除。根据患者的病情及一般状态进行适当的放、化疗。对瘤体包膜内切除2例、瘤体部分切除3例以及2例行探查活检的患者, 手术后各自给予剂量不同的放疗及化疗。在本组患者当中, 只有1例出现了骨髓抑制现象,2例出现肝肺转移, 但于以后治疗的3年内死亡,另2例复发性腹膜后肉瘤行瘤体部分切除的间皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已带瘤生存分别为5年和7年。

2 结果

对18例患者进行6个月～12年的随访, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分别随访2～4年, 现仍存活；1例术后并发低位小肠瘘, 经治疗6个月后痊愈。1、3、5年生存率分别为85.7％、54.9％和42.3％。

3 讨论

复发性腹膜后软组织肉瘤有其特殊的生物学特性及其解剖特点, 根据作者十几年的临床观察, 早期患者无明显的临床症状, 来院就诊时, 肿瘤普遍较大, 手术切除肿瘤较困难,即使可完整切除的复发性腹膜后肉瘤有40％～70％, 但由于受切除范围的局限, 有近45％患者术后复发。Kilkenny等［2］报道64例腹膜后肉瘤患者, 术后有复发30例(46.9％)。本院近十几年来共手术治疗37例患者, 其中18例(48.6％)复发,与此文献报道接近。

3.1 对复发性腹膜后软组织肉瘤的患者再手术以及围手术期的临床处理 对腹膜后肉瘤再次治疗的观点虽然各学者有不同的见解, 但是大多数国内外学者普遍认为：手术切除是提高生存率的主要方法。Kilkenny等［2］报道, 对30例复发性腹膜后肉瘤患者, 给予再次完全切除肿瘤25例(83.3％), 生存率达5年以上为46.5％。在本组临床观察当中, 腹膜后肉瘤再次完整切除9例(50.0％),5年生存率为42.3％, 其中生存5年以上3例, 生存超过10年2例。根据临床观察作者认为, 再次完整切除肿瘤是提高复发性腹膜后肉瘤患者生存率及生存质量的主要治疗手段, 有的肿瘤虽然已经侵犯肿瘤周围临近的脏器及组织, 根据作者的临床观察及分析, 在不影响其组织及脏器功能的前提下, 行手术探查, 有的肿瘤虽然很大, 但经过仔细分离, 如果肿瘤能够完整切除而不损伤重要脏器, 则行联合脏器的切除是不可忽视的治疗方法。在本组临床治疗及观察当中, 有6例患者一期给予切除肾脏、脾脏、胰尾、结肠。同时手术后给予追踪观察, 这6例患者生存时间都在4年以上。在临床治疗及观察当中, 有1例患者术后14 h死亡, 是由于肿瘤体积过大(11.5 kg), 失血过多(4000 ml)。因此在外科手术前后, 尤其是拟行给予联合脏器切除术的患者, 围手术期的处理及观察以及必要的心肺评估是非常重要的, 应进行细致的心肺功能评估, 对一般状态及心肺功能较差的患者, 术后需入重症监护室进一步观察, 以免发生意外情况。同时对年老体弱、心肺功能较差的患者, 应请相关科室会诊及配合, 同时加强全身的营养支持, 从而对减少术后并发症的发生及术后患者的恢复起到很重要的作用。本组观察中, 手术后3周出现结肠瘘有1例患者, 术后经3个月的完全胃肠外营养, 最后痊愈, 到目前为止已经存活超过3年。因一般状态差或肿瘤边界不清, 肿瘤不能予以完整切除的复发性腹膜后软组织肉瘤患者, 根据患者的状态, 应给予肿瘤最大限度的部分切除, 这样不但可为放疗、化疗疗效创造良好条件, 还可以减轻较大瘤体对周围组织及脏器的压迫。另外, 经术前认真评估, 对能够接受手术的多次复发的腹膜后肉瘤患者, 应积极的考虑予以手术切除治疗。作者在本组治疗及观察中, 有1例多次复发性脂肪肉瘤的患者, 因其一般状态良好, 心肺功能正常, 无糖尿病等其他慢性基础疾病, 在第一次复发时给予切除肿瘤, 肿瘤为6.5 kg, 该患者在9年后再次复发腹膜后肉瘤, 第二次经充分的术前准备,术中探查右半结肠局部被侵犯, 术中决定行右半结肠切除术,目前已观察生存11年, 没有出现肿瘤的再次复发以及转移。

3.2 对部分患者放射治疗以及化疗治疗复发性腹膜后肉瘤的疗效进行评价 根据作者近十几年的临床观察, 结合国内及国外相关资料报道, 放疗和化疗的治疗效果目前还没有确切的定论。近些年来国外有报道, 术中采用照射能产生一定的疗效。Christopher等报道, 对一组首次和再次复发性腹膜后肉瘤的治疗及预后进行观察, 认为放疗和化疗对部分复发性腹膜后肉瘤瘤体有局部控制作用, 进而能为再次切除手术创造好的条件, 增大切除的可能性。有部分专家及学者认为：放射治疗和化疗对减少肿瘤的局部复发起很大作用, 而对生存时间的延长效果不十分明显。本组研究当中, 经化疗治疗和放疗者6例,3年内死亡者有5例, 其中1例出现骨髓抑制,2例出现肝肺转移, 但于以后治疗的3年内死亡, 另2例复发性腹膜后肉瘤行瘤体部分切除的间皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已带瘤生存分别为5年和7年。因此, 即使多数腹膜后肉瘤患者对化疗和放疗不十分敏感, 但是经临床观察, 有部分复发性腹膜后肉瘤患者, 特别是病理类型为分化程度好的患者, 根据患者的具体条件, 给予适当的化疗和放疗, 观察其效果发现, 患者治疗后能长期生存。因此, 根据作者这十几年的临床治疗及观察、随访, 认为对复发性腹膜后肉瘤患者, 根据其全身状态及心肺等重要脏器功能, 给予相应规范的手术以及因人而异的放射治疗和化疗, 临床效果是非常满意的。

3.3 临床病理类型与预后的关系 根据国内外资料报道,对于复发性腹膜后肉瘤患者, 其临床病理类型与患者治疗后的恢复存在一定的关系, 很多国内外学者认为［3］：复发性腹膜后软组织肉瘤, 治疗效果不满意的多半是分化程度较差的肉瘤。所以, 对某些恶性神经鞘瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤等分化差的肉瘤应给予手术切除结合放、化疗等综合治疗。本组死亡的患者当中, 恶性纤维组织细胞瘤1例、脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例、黏液脂肪肉瘤1例、神经纤维肉瘤1例、小圆细胞肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例。生存年龄较长的患者的病理类型多数为脂肪肉瘤, 因此, 病理类型为脂肪肉瘤, 尤其是分化较好者, 其治疗及预后好于其他类型的腹膜后肉瘤。

3.4 对治疗后腹膜后肉瘤患者应重视随诊 根据临床观察及分析, 结合腹膜后肉瘤的病理类型, 腹膜后肉瘤复发多在2年内, 所以对患者的及时随诊及追踪观察是非常必要的。经过认真的随访, 作者认为肿瘤经完整切除的患者, 更应该加强随诊观察, 特别是术后头2年内, 应做到每次随诊的时间间隔不应该长于4个月, 有的腹膜后肉瘤, 肿瘤侵犯较重,切除边界不十分满意, 尤其是病理类型为分化差的肉瘤, 更应加强随诊和观察。在本组观察当中, 有1例患者, 在其肿瘤第一次复发的时候(手术后已超过3个月)肿瘤的直径平均已达8.7 cm, 因肿瘤较大, 这样对完整切除肿瘤增加了手术难道, 因此肿瘤完整切除的比率大大降低。9例患者给予肿瘤的完整切除, 分析这9例患者, 其中肿瘤直径不超过6 cm的患者有6例, 占完整切除组的66.67％, 可见复发性腹膜后肉瘤在其较小的时候及时确诊, 其再次完整切除的率有明显增加。

［1］师英强. 软组织肉瘤的诊治现状. 中国实用外科杂志,2002,22(1):323-325.

［2］Kilkenny JW, bland KI, Copeland EM. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience. J Am coll surg,1996,182(4):329-339.

［3］Karakousis CP, kontzoglou K, Driscoll DL. Resectability of retroperitoneal sarcomas: a matter of surgical technique? Eur J Surg Oncol,1995,21(6):617-622 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.014

2014-12-01］

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