祝捷 张辉

损伤控制性手术在严重创伤患者中的应用

祝捷 张辉

损伤控制是指外科用以控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复[1]。随着临床研究的进一步发现，严重创伤病人在濒临绝境时常合并死亡三联征[2]：致命性的代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温，如其中的某一环节得不到纠正，常导致3者的恶性循环。以往对于严重创伤患者常进行积极的外科损伤修复，患者常在后期治疗中死于严重感染、多脏器衰竭、弥散性血管内凝血等。目前损伤控制性手术被广泛应用于各系统的严重创伤患者。近年来我院应用损伤控制性手术治疗严重创伤患者，取得了较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 从我院2008年6月至2014年6月收治的严重创伤患者中，选取符合损伤控制型手术实施指征者共60例，其中男34例，女26例，年龄20～65（35±10）岁。入选标准：（1）排除＜20岁和＞65岁以及既往患有严重心、肺、肝、肾疾病，恶性肿瘤、血液系统、内分泌、风湿免疫性疾病者；（2）选取创伤严重评分ISS评分[3]≥16分,急救至手术时间＞90 min，pH＜7．20，血乳酸＞5 mmol/L，剩余碱≤－8 mmol/L，体温＜35°C，凝血酶原时间＞16s，活化部分凝血活酶时间＞60s，合并多脏器和重要血管损伤者。致伤原因：交通事故致伤38例，器物致伤6例，高空坠落伤10例，其他6例；均为复合伤，并合并不同程度的颅脑损伤、肝脾空肠破裂、腹部大血管、直肠、阴道、尿道损伤以及骨盆、脊柱、四肢多处多段骨折。

1.2 方法 按照Rotnodo等[4]提出的三阶段方案治疗：（1）立即用最简单的手术方法控制出血和污染，避免生理机能进行性恶化，如脑内出血床边钻孔穿刺减压以防止颅内高压、头面部活动性出血快速缝扎止血、腹腔内填塞压迫止血、髂内动脉结扎、快速切脾而非修补、暂时性血管阻断以及空肠断端结扎旷置、结肠造瘘、膀胱造瘘、四肢长骨外固定支架固定、骨牵引、骨盆选择性简单固定等；（2）ICU内复苏，主要包括损伤控制性复苏，呼吸支持，改善组织灌注，纠正酸中毒及凝血障碍[5]；（3）当患者条件允许时再实施确定性手术，详细制定手术方案，缩短手术时间，术中取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。如去骨瓣减压血肿清除、造瘘回纳胃肠道重建、骨盆重建、四肢骨折复位内固定等。

2 结果

患者入住ICU时间（8.0±3.0）d，死亡3例，均为术后严重感染、多脏器功能衰竭，死亡率5.0%，其余患者均行再次或多次手术治疗，好转出院。

3 讨论

对于严重多发伤的治疗近十年来发生了较大变化，以往无论患者病情多重，首先考虑行一期修复手术治疗，但结果患者死亡率较高，预后差。近年来，我国逐渐认识到实施损伤控制手术的重要性，对于严重多发伤患者首先要达到的目的是挽救生命、降低病死率。然而严重多发伤常合并严重出血、失血性休克、多脏器损伤。出血休克占创伤死亡率30%～40%，是创伤死亡的第1位可预防原因[6]，因此早期控制出血、防止污染是充分复苏恢复组织灌注的基础，但对于一些广泛而严重的损伤，早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差。损伤控制性手术是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，最早于1983年由美国Stone提出。损伤控制性手术是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[7]。实施损伤控制手术目的是止血、停止出血和尽可能减轻污染[8]，以及解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击。损伤控制的指征包括：严重休克、低体温（≤35.0℃）、非外科出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒及耗时过长的手术等。损伤控制性手术的核心是三阶段原则：第一阶段即简化手术，着重于止血及防止污染，要求尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间；第二阶段即在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍；第三阶段即经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术。本研究选取样本ISS评分≥16分，伤情严重，经实施DCS治疗后死亡率降至5%，而且入住ICU时间仅（8.0±3.0）d，充分说明损伤控制性手术治疗可以有效提高治疗效果、降低死亡率，使患者受益。

损伤控制性治疗在严重多发伤尤其是创伤评分高、多脏器功能损伤、血流动力学不稳定、凝血功能差的患者中实施能挽救患者的生命、降低死亡率，值得临床广泛应用。

[1]Giannoudis P V.Aspects of current management[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.

[2]Hirsberg A,walden R．Damage contml for abdominal trauma [J]．Surg Clin North A M,1997,77(4):853-862．

[3]李思齐,汤曼力,高伟,等.AIS-ISS法在评估多发伤病情及预后中的作用[J].创伤外科杂志,2005,7(5):357-359.

[4]Rotondo H F,Schwab W,McGoniqel M D,et al."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominalinjury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382．

[5]任建安,黎介寿.损伤控制性复苏[J].中国实用外科杂志,2007,27(8): 593-594.

[6]Duchesne J C,McSwain N E Jr,Cotton B A,et al.Damage control resuscitation:The new face of damage control[J].J Trauma, 2010,69(4):976-990.

[7]Brooks J."Damage control"surgery techniques used on soldiers [J].CMAJ,2006,175(7):727．

[8]李建国.严重创伤大出血的处理新策略——损伤控制性复苏[J].临床外科杂志,2012,20(3):154.

（本文编辑：杨丽）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

1病例选择（1）疑难病例，特别是涉及多学科、多领域的疑难病例；（2）诊断明确，但病情危重和（或）治疗棘手的病例；（3）临床较罕见的病例。以上病例均需最终获得明确诊断或成功治疗，且临床资料齐全，并能提供实验室、影像学和（或）病理确诊依据。

2写作格式和要求 （1）病历摘要：分段叙述患者的简要病史（包括主诉、现病史、既往史等）、入院后体检情况、辅助检查结果、入院后治疗方案及病情变化等内容；（2）讨论：分段记录各级或各科或各院医师对该病例的特点、诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查和治疗方案等方面的分析，若为罕见病，则需介绍目前国内外关于该病诊治方面的最新进展；（3）列出相关的国内外主要参考文献；（4）全文字数在3 000字左右。

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2014-08-11）

316000 舟山市中医骨伤联合医院急诊外科