李艳艳

漯河医学高等专科学校第一附属医院（漯河市中心医院）漯河 462000

大脑常染色体显性遗传病伴皮层下梗死和白质脑病（CADASIL）是一种非动脉硬化性、非淀粉样变性的常染色体显性遗传的脑血管病。患者典型的临床表现为缺血性脑卒中发作，认知障碍或情感障碍等表现，部分患者还存在疾病早期出现偏头痛，多为中年发病。MRI检查显示CADASIL有特征性改变，双侧大致对称的脑白质病变，特别是双侧颞极白质及外囊受累有重要临床意义，MRI检查对该病的诊断敏感性高、特异性强，可以发现更多无症状患者的脑内病变，从而有助于临床明确诊断。本文通过对5例CADASIL患者的颅脑MRI表现和基因检测进行回顾性分析，对患者的MRI特征和基因突变特点进行探讨，为临床CADASIL诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2008－01－2014－08我院收治住院的5例CADASIL患者，男2例，女3例；年龄35～55岁，平均（45±7）岁；临床表现：肢体无力4例，认知功能障碍3例，头痛2例，抑郁1例。患者均行头颅MRI及MRA检查，采用PCR和基因测序对4例患者行Notch基因检查，1例患者小腿背侧皮肤取材，行皮肤组织活检，电镜观察。依据CADASIL的诊断标准显示检测结果均符合。

1.2 CADASIL的诊断标准依据中国CADASIL的诊断标准，分5项进行诊断：（1）中年起病，常染色体显性遗传，多无糖尿病、高胆固醇、高血压等传统危险因素。（2）患者临床表现为情感障碍或认知障碍，缺血性脑卒中发作等表现中的1项或多项。（3）头颅MRI检查可发现大脑白质对称性高信号病灶，颞极和外囊出现明显受累，同时可伴有腔隙性梗死灶。（4）病理检查显示血管平滑肌细胞表面出现嗜锇颗粒沉积，或免疫组织化学检测Notch3蛋白阳性。（5）基因检查显示Notch3基因突变。如患者满足前3条加4或5即可确定诊断，如果只满足前3条则为可疑诊断，如果只满足前2条则为可能诊断。

1.3 MRI检测方法本研究采用采用美国GE公司生产的signa 1.5TTwin speed MRI扫描仪，8通道头部相控阵线圈，患者行颅脑 MRI检查。检查项目包括：（1）横断面自旋回波（SE）T1WI扫描：重复时间（TR）500ms，回波时间（TE）9ms，矩阵256×256，层厚5mm，层间距1.5mm，层数20；横轴位 T2加权成像（T2WI）：TR4 000ms，TE 99ms，矩阵256×256，层厚5mm，层间距1.5mm，层数20；液体衰减反转恢复脉冲序列（T2－FLAIR）序列：TR 9 602ms，TE108ms，矩阵320×224，视野24cm×24cm，层厚5mm，层间距1.5 mm，层数20；扩散加权成像（DWI）：轴位扫描，TR10 000 ms，TE最小值，b值取1 000，层数20；采用三维时间飞跃法MRA序列进行颅脑血管成像。图像由2名高级职称的放射诊断医师双盲评测MRI图像内的病灶信号、分布特点和严重程度进行分析，如有异议采用会诊方法确定。

2 结果

2.1 MRI表现5例患者 MRI检测均表现为双侧皮层下白质及双侧脑室旁白质病灶，呈大致对称性长T1、长T2信号；4例患者MRI表现为双侧颞极白质病变（O｀sullivan征），4例患者外囊T2高信号（“人”字征），3例桥脑T2高信号，3例皮层下腔隙灶，3例基底节区及丘脑腔隙灶，3例脑萎缩，1例微出血。MRA显示5例患者颅内动脉大分支均未见异常。

2.2基因及皮肤活检结果4例行Notch基因检测患者发现Notch基因3号和4号外显子存在错义突变，其中3例（75%）为 Notch3基因外显子4位点突变，1例（25%）为Notch3基因外显子3位点突变。1例行皮肤组织病理活检患者，在电子显微镜下观察小动脉血管超微结构，发现微小动脉平滑肌细胞表面出现嗜锇性颗粒状沉积（GOM）。

3 讨论

CADASIL是由19p13的Notch3基因3号和4号外显子出现突变，使微小动脉血管平滑肌发育出现异常，弥漫性微动脉的血管平滑肌源性调节功能出现障碍，导致大脑神经细胞凋亡，Notch3基因突变可导致线粒体功能发生异常，引发病理过程进一步加重，血管壁局限性肥厚或破坏，引起微小动脉狭窄或破裂，患者出现反复发作的皮质下脑梗死及血管性痴呆。调查显示，CADASIL发病率成年人约为1.98／10万甚至更高［1］。患者一般中青年起病，年龄29～74岁，平均45岁，有明显家族遗传倾向。该病的临床表现主要有：（1）在疾病早期多出现偏头痛；（2）患者表现为反复发作的短暂性脑缺血或缺血性脑卒中；（3）出现较为常见的血管性认知障碍和痴呆，同时伴有情感和精神障碍；（4）少数患者始发为头晕症状［2］；（5）少数患者有癫痫、神经性耳聋和抑郁综合征症状。

MRI是临床诊断CADASIL的重要手段，具有较高的敏感度（约为100%），可在早期检出无症状患者的脑内病变。CADASIL的MRI表现为：（1）大致对称的脑内白质病变主要分布于皮层下白质、内外囊、胼胝体、半卵圆中心的稍长T1稍长T2信号。外囊受累是CADASIL的特异性征象，诊断CADASIL的敏感度和特异度分别为93%和45%［3］，当外囊与内囊同时受累是，轴位图像成“人”字征改变。本组4例外囊受累。O｀sullivan等［4］认为，CADASIL的特征性表现为颞极（颞叶前部）白质内病变，并将该部位T2高信号定义为O｀sullivan征。颞极白质T2高信号（O｀sullivan征）对该病的诊断有较高的敏感度和特异度。CADASIL早期常出现于颞极，可向颞叶后部及额叶发展的皮层下腔隙灶（SLLS）也是诊断的指标之一，其病理基础是扩大的穿支动脉血管周围间隙。本组4例可见O｀sullivan征，3例可见SLLS征。（2）腔隙性脑梗死灶以基底部、丘脑为主，也可发生于皮层下白质、侧脑室旁白质及桥脑，陈旧性梗死灶为长T1长T2信号，T2FLAIR为低信号；也可见新发梗死灶，DWI呈高信号。本组3例可见腔隙性梗死灶。（3）脑干受累时主要发生在桥脑，本组3例桥脑T2高信号。（4）CADASIL患者的脑萎缩较正常人进展快，研究发现萎缩程度与脑白质病变范围呈正相关，因而脑萎缩可作为病情进展程度的一个重要评估指标。本组患者3例出现脑萎缩。（5）CADASIL常伴有微出血灶，发生率为31%～69%，主要位于皮层下白质、基底节区、丘脑和脑干。磁敏感加权像显示为点状低信号，研究发现［5］，MRI检出脑内微出血灶可对患者自发性脑出血的风险进行临床预测，指导临床抗血栓类药物合理应用。

综上所述，CADASIL脑内病变的MRI表现为双侧大致对称的脑白质病灶，SLLS征、O｀sullivan征、“人”字征、微出血灶等，临床为中年发病，有家族史，呈缺血性脑卒中发作及认知或情感障碍，再结合基因检测或病理检查，能明确诊断为CADASIL，所以颅脑MRI检查是CADASIL首选筛查的重要手段。

［1］HervéD，Chabriat H，CADASIL［J］.J Geriatr Psychiatry Neurol，2010，23（4）：269－276.

［2］赵桂萍，唐澍，刘旸，等.CADASIL患者的中枢前庭功能损害［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（2）：88－91.

［3］Choi JC.Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：agenetic cause of cerebral small vessel disease［J］.J Clin Neurol，2010，6（1）：1－9.

［4］O＇Sullivan M，Jarosz JM，Martin RJ，et al.MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in patients with CADASIL［J］.Neurology，2001，56（5）：628－634.

［5］Lian L，Li D，Xue Z，et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage in CADASIL［J］.J Headache Pain，2013，14（1）：98.