袁海升，赵育刚，屈　平，周跃辉，李　武　（成都军区八一骨科医院，四川成都610031）

闭合性双踝骨折合并踝关节向外半脱位中医治疗

袁海升，赵育刚，屈平，周跃辉，李武（成都军区八一骨科医院，四川成都610031）

目的：探讨闭合性双踝骨折合并踝关节向外半脱位中医治疗的临床疗效，明确手法整复适应症，提高复位成功率，减少治疗中后期双踝骨折及踝关节半脱位再移位情况，保证患者踝关节功能．方法：所有患者采用手法整复，超踝夹板及中立位托板固定，后期进行功能锻炼．结果：对2010～2013我院收治的206例患者进行疗效评估，临床愈合199例，骨性愈合141例，总愈合率96．6%．3例复位失败后进行手术治疗，4例在14天内因过早下地导致骨折移位，进行手术治疗．无效率3．39%．对本组剩余 199例进行 1年随访，随访采用Olerud和Molander踝关节骨折标准进行疗效评定，优172例，良27例，无一般及差评分．结论：中医改进疗法治疗闭合性双踝骨折合并踝关节向外半脱位，有效的改善了治疗效果．

踝关节；手法整复；治疗效果

0　引言

踝部骨折是指组成踝关节内外侧及胫骨远端关节面的骨折．根据受伤机制及严重程度分为单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折（指内外踝加胫骨前缘或后缘骨折），严重者可合并脱位及下胫腓韧带断裂．踝关节骨折是关节内骨折，治疗目的是恢复正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性．现阶段对于不稳定移位骨折各大医院多选择切开复位内固定，恢复解剖结构和稳定性．其中双踝骨折合并踝关节向外侧半脱位，是踝关节骨折中较严重的类型，多由相对强大的外旋暴力引起，踝关节的骨及韧带等稳定结构均受到了严重的破坏，多数骨折移位，踝穴结构破坏，影响踝关节稳定性，后期踝关节功能恢复情况往往令人不满意．中医治疗闭合性双踝骨折合并踝关节向外半脱位早期复位效果比较理想，但治疗期间多发生骨折移位、踝关节半脱位再次发生等情况，最终使患者不得不选取手术治疗．对2010～2013我院收治的206例闭合性双踝骨折合并踝关节向外侧半脱位的患者采取中医手法整复，联合压垫、夹板外固定的改进方法治疗，取得了满意效果．

1　资料和方法

1．1一般资料本研究206例患者均经DR或CT检查，确诊为双踝骨折合并踝关节向外侧半脱位，男154例，女52例，年龄13～71岁，左侧100例，右侧106例，随访1年．

1．2方法

1．2．1早期必要检查三角韧带彩超检查或踝关节MRI检查，确定三角韧带损伤程度及有无三角韧带嵌顿，此项为决定中医保守治疗手法复位能否成功的必要检查［1］，可以明确三角韧带情况，检查结果如为三角断裂或三角韧带嵌顿影响距骨及内踝复位，则需手术治疗，而三角韧带部分撕裂及损伤的中西医治疗愈后比较无显著差异，可在后期治疗中逐渐修复．

1．2．2手法复位一般手法复位原则是按照暴力作用相反的方向进行复位和固定，可在单侧腰麻或坐骨神经阻滞麻醉下进行．嘱患者平卧，屈膝90°，一助手抱其大腿，二助手握其足跟和足背，在踝关节中立位下顺势拔伸牵引，约2～3 min，以纠正外踝的长度；待牵引达到要求后，术者一手放于内踝骨折上缘，一手放于外踝（可适当偏低），做对向挤压，同时二助手轻微内翻踝关节，外旋型可轻微内旋踝关节，促使外踝旋转移位得以纠正，术者对向挤压持续30 s，以利内踝复位．

1．2．3固定选用常规踝关节骨折超踝夹板及中立位托板固定，夹板五块，内外侧夹板上至胫骨内外髁下，下超踝关节．在内、外踝处呈“U”型，其上段根据小腿形状塑形，胫骨的前外侧夹板较内外侧夹板窄，其长度不影响踝、膝关节活动为准，后侧夹板根据小腿形状塑形，上至腘窝下，下至跟骨结节上．外侧夹板应用平垫，平垫长度约5～6 cm，大小以可覆盖足跟骨底至外踝骨折线上3 cm为准，内侧也采用平垫，长度3～4 cm，压垫自内踝骨折线上起，向上固定，两侧压垫宽度与内外侧夹板相同．先在踝关节及小腿处缠绕绷带或以医用棉保护皮肤，再行夹板、压垫联合固定，绷带固定，再用托板固定踝关节于轻度内翻，背伸90°位，抬高患肢．

1．2．4功能锻炼手法复位后当日可主动活动患肢足趾，7 d后可加强患肢膝关节屈伸活动，2周后可拄双拐下地患肢不负重行走锻炼、小腿肌肉舒缩运动，3周后可根据骨痂生长情况拆除托板固定，行踝关节主动背伸、跖屈锻炼，防止踝关节功能受限，但应以不使患部疼痛的自主运动为主，4～5周后可拄双拐使患肢轻微受力行走，6周左右视骨折生长情况停止夹板固定，拄双拐行走，同时进行踝关节内外旋运动恢复功能．

1．3疗效标准采用国家中医药管理局中医诊断疗效标准．临床愈合：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；在解除固定情况下，能连续徒步行走2min，不少于30步，连续观察2周骨折处不变形．骨性愈合：符合临床治愈标准条件；X线片显示骨小梁通过骨折线．随访时，采用Olerud和Molander踝关节骨折标准评分．总分100分，91分以上为优，85～89分为良，80～84分为一般，79分以下为差．

2　结果

按上述方法治疗8周后采用临床治愈标准和骨性愈合标准进行疗效评价，临床愈合199例，骨性愈合141例，总愈合率96．6%．3例复位失败后进行手术治疗，4例在14天内因过早下地导致骨折移位，进行手术治疗．无效率3．39%．对本组剩余199例进行1年随访，随访采用Olerud和Molander踝关节骨折标准进行疗效评定，优172例，良27例，无一般及差评分．

3　讨论

踝部骨折多由强大的直接暴力或间接暴力导致，外踝骨折是由于距骨撞击造成，距腓韧带常常保持完整．而内踝骨折多由三角韧带牵拉及足扭转造成，在此类型骨折中，多向下向内移位，且由间接暴力导致者，多存在三角韧带拉伤，松弛．足的外旋暴力、距腓韧带的完整性，多导致外踝向外侧移位，距骨向外侧脱位（半脱位），使其与外踝保持正常的解剖关系，形成此类骨折常见的“距骨跟着外踝走”的临床表现．而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”．研究［2］表明，距骨外移，可造成胫骨、距骨接触面减少，外踝向外移位，距骨亦随之向外移位，且伴有距骨外旋，胫距关节接触面减少，由此造成单位面积承受压力增大，软骨面液体流出，关节滑液流动障碍，软骨层破坏，同时距骨在踝穴中失稳，最终导致踝关节创伤性关节炎的发生．根据上述骨折移位机制及实验研究分析可知，降低创伤性关节炎的发生，恢复踝关节正常结构，其中恢复外踝的长度及力线处于一个非常重要的位置．郭龙等［3］基于解剖结构上后踝通过后联合韧带及后关节囊同外踝远折端连接，外踝长度对于维持下胫腓稳定性的重要性，及外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性，因此，外踝解剖复位后可使距骨脱位同时复位．因此，根据上述外踝骨折复位的重要性，可确定双踝骨折合并踝关节向外侧半脱位手法整复的方案步骤，也为改进传统中医治疗中压垫、夹板的固定模式提供了重要思路．

踝部骨折由直接或间接暴力引起，近年来高处坠落伤及车祸等直接暴力导致踝关节损伤日益加重．双踝、三踝骨折等合并踝关节脱位、半脱位比例逐年上涨，患者对中医治疗要求逐渐增加，对中医治疗疗效要求日趋提高．本治疗方法亦适用于三踝骨折合并踝关节半脱位患者，但后踝骨折骨折线不超过X线片（踝关节侧位）胫骨下段关节面1／3．复位时先行牵引，待术者挤压同时二助手背伸踝关节，并有上提发力，一助手牵引拔伸同时给小腿向下的反作用力，使后踝复位．固定同操作．但对后踝骨折超过胫骨下段关节面1／3患者，应首选手术治疗．

三角韧带彩超或踝关节MRI检查应为必要检查，且检查结果与实际损伤情况基本一致．如三角韧带损伤严重，中医保守治疗期间易导致踝关节脱位再次出现或内踝骨折再次移位，或后期下地行走时较易发生踝关节失稳情况或踝关节创伤性关节炎情况发生．如病人经济条件允许，建议首选MRI检查，除三角韧带外，可明确骨折损伤情况，如韧带情况，局部血肿情况，血管神经损伤情况，下胫腓韧带及外侧副韧带损伤情况，骨折波及关节面多少，及关节软骨损伤情况，可有效评估患者预后情况．

中医保守治疗此类骨折合并脱位优势在于可早期进行踝关节功能锻炼，最大限度恢复踝关节功能，也可以较早的进行踝关节关节面的磨造，对踝关节创伤时导致的轻微关节软骨损伤有较好磨造修复作用，减轻了创伤性关节炎发生几率，无需2次手术拆除内固定，从而减轻了患者2次创伤的痛苦．

此前中医治疗此类骨折，复位失败案例中，外踝复位较好，而内踝向下向内移位复位效果不理想，成功复位的患者当中，很大一部分在治疗期间再次移位，导致患者最终不得不进行手术治疗．但均未总结复位失败原因或再移位情况，导致此类骨折只能进入手术治疗的误区．在此治疗方案中，有效的固定是中医治疗成功率的保证，复位时不用整复内踝，只整复外踝骨折及踝关节半脱位，根据生物力学及解剖学原理，使内踝骨折“自动复位”；且取消了传统内侧内踝下“U”型条形垫固定防止内踝向下向内侧再次移位的方法，采用内外侧平垫不对称对向挤压的固定方法，减轻了内侧三角韧带的张力，使得内踝骨折远端较少受力，有效降低了内踝向下，向内再次移位的可能；同时加长了传统外侧平垫，使之自外踝骨折线上3 cm至足底，有效的稳定了外踝及距骨，减少了外踝的移位，控制了踝穴的稳定，避免了距骨再次外移的可能．

经过摸索与总结，此治疗方案减少了托板固定时间，提前了传统中医治疗踝关节功能锻炼时间，加强了踝关节功能锻炼的强度，为后期踝关节功能恢复及患者下地打下了基础，减少了并发症，改善了治疗疗效．

［1］张程，林光锚，刘敏．踝关节三角韧带损伤的诊断和治疗进展［J］．中国骨伤，2012，25（11）：967－970．

［2］陈兵，沈惠良．踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：114－117．

［3］郭龙，杜潘，刘志斌．合并下胫腓联合分离的踝关节骨折手术治疗44例体会［J］．延安大学学报：医学科学版，2010，8（4）：24，26．

Clinical treatment of Chinesetraditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation

YUAN Hai⁃Sheng，ZHAO Yu⁃Gang，QU Ping，ZHOU Yue-Hui，LIWu
Bayi Orthopedic Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu 610031，China

AIM：To discuss the clinical efficacy on Chinese traditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation；To clarify the indications of the treatment method in order to improve the efficacy of clinical treatment of Chinese traditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation，and decrease the risk of bone fracture dislocation in the treatment；To make the function exercise as early as possible to protect the function of malleolus joint．METHODS：All patients performed the manipulative reduction，and themalleolus bonewere fixed by the deck，aswell as the exercises should be

．RESULTS：A total of 206 cases admitted into our hospital from 2010 to 2013 were taken into the clinicalassessment，with 199 cases of clinical healing and 141 cases of fracture healing，and the total healing ratewas 96．6%．A total of 3 cases underwent surgical treatment after replacement failure，while 4 cases suffered fracture displacement due to early walking within 14 days．Failure rate was 3．39%．During 1 year follow⁃up，according to the Olerud and Molander｀s ankle fracture criteria，the rest of 199 cases were observed and evaluated，and the score of 172 cases wasmore than 90，while the score of 23 cases was from 85 to 89，and there was no cases’score less than 85 in the follow⁃up．CONCLUSION：Chinese traditional therapy in the treatment of double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation，can improve the treatment efficacy．

alleolus joint；manipulative reduction；the treat⁃ment efficacy

R274．1

A

2095⁃6894（2015）08⁃013⁃03

2015－06－20；接受日期：2015－07－08

袁海升．本科，主治医师．研究方向：骨科．Tel：0470⁃2911142E⁃mail：1301600366＠qq．com