鞠卫萍，于永鹏，2

(1潍坊医学院附属文登中心医院，山东威海264400;2青岛大学医学院)

分水岭脑梗死(WSI)在临床主要分为皮质型WSI(CWSI)和皮质下型WSI即内分水岭区梗死(IWSI)，一般为流动力学障碍和(或)动脉源性栓塞所致［1，2］。诸多研究认为，CWSI和 IWSI发病机制存在一定差异［3，4］。因此，探讨敏感而有效的能够提示WSI发生机制的生物标记物对WSI的临床诊疗有重要的指导意义。溶血磷脂酸(LPA)是一种结构简单的水溶性甘油磷脂，可通过G蛋白偶联受体影响靶细胞功能，从而引起广泛的生物学效应［8～10］。前期研究表明，LPA水平与血小板活化存在正相关，而血小板活化是血小板聚集、微栓子形成的前提条件，鉴于LPA可以在凝血和血栓形成过程的初期由血小板产生释放到血液中，从理论上讲LPA可作为血小板活化的良好指标［5］。因此，本研究通过观察急性期不同亚型WSI患者血浆LPA水平的变化，以探讨不同亚型WSI的发生机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2014年3月威海市文登中心医院住院脑梗死患者73例，男36例、女37例，年龄 (68.5±11.6)岁。73例诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》脑梗死的诊断标准［6］并经颅脑MRI检查证实。纳入标准:①发病时间在3 d以内;②有局灶神经系统症状和体征;③经头颅MRI检查(常规MRI+DWI)证实为脑梗死。WSI亚型依据神经影像学检查来判断。排除标准:①2周内使用过抗血小板聚集药物者;②既往脑卒中遗留明显神经功能缺损者;③大面积脑梗死合并意识障碍者;④存在其他系统的感染、肿瘤、肝肾疾病、心功能衰竭及心房纤颤等疾病患者;⑤合并颅内出血、感染、脱髓鞘及占位性病变患者。

1.2 影像学检查 患者发病72 h内完成头颅MRI检查，常规做自旋回波序列横断面和矢状面T1WI、T2WI、DWI(磁共振型号:GE Sigma EXCITE 1.5T 和GE MR Discovery 750 3.0 T)。基于常规MRI+DWI扫描结果，由2名神经科医师读MRI片判断WSI类型。CWSI通常分为两型:①皮层前型:梗死发生于大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)皮层支的边缘带，相当于额中回，呈楔状，尖朝向侧脑室体部前角;②皮层后型:为MCA与大脑后动脉(PCA)皮层支的边缘带，或ACA、MCA与PCA交界区的边缘带，常于顶枕交界处，呈楔状，尖朝向脑室体部后角。IWSI分为融合型和非融合型，前者表现为侧脑室旁内分水岭区大块融合的病灶，呈平行于脑室边界的雪茄样病灶，而后者表现为侧脑室旁内分水岭区小块不连续病灶。对于混合型WSI，本研究不做重点探讨。患者在入院1周内完成头颈部血管造影成像，根据重建后三维图像显示的颅内动脉狭窄的位置，在原始横断面图像上测算血管狭窄程度。狭窄程度(%)=(狭窄远端正常直径－狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。

1.3 血浆LPA水平测定 LPA测定试剂盒购自北京泰福仕科技开发公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。患者均于入院后第2天清晨空腹抽取静脉血5 mL置于抗凝管中，离心后吸取上清液并抽提LPA，用过滤器过滤浓缩分离，加入显色剂，90℃水浴5 min，然后在室温下放置35 min，进行比色分析测定吸光度值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查结果 73例脑梗死患者中，无明显颅内外狭窄病变者28例(38.4%)。其中WSI 45例(CWSI组22例、IWSI组 23例)，非分水岭大面积脑梗死(超过前循环1/3)28例(对照组)。显示CWSI和融合型IWSI患者多合并严重的血管病变。不同类型脑梗死患者颅内外血管狭窄情况见表1。

表1 不同类型脑梗死患者颅内外血管狭窄情况(例)

2.2 不同类型脑梗死患者血浆LPA水平比较CWSI组血浆 LPA 水平为(4.7 ±1.5)μmol/L，其中皮质前型、皮质后型分别为(4.9±1.4)、(4.5±1.8)μmol/L;IWSI组血浆 LPA 水平为(3.6 ±1.3)μmol/L，其中融合型、非融合型分别为(4.6 ±1.4)、(3.3 ±1.0)μmol/L;对照组血浆 LPA 水平为(5.6±1.3)μmol/L。不同类型脑梗死患者血浆LPA水平比较，CWSI组高于 IWSI组(t=2.63，P ＜0.05)，IWSI组低于对照组 (t=5.15，P ＜0.05)，融合型IWSI高于非融合型 IWSI(t=2.58，P ＜0.05)。

3 讨论

目前，尽管对WSI的临床特征、影像学特点以及病理生理机制做了大量的研究，但WSI的发病机制仍然存在争议［7］。LPA作为一种炎症反应介质参与动脉粥样硬化的发生发展过程。LPA可以通过多种方式诱导动脉内皮细胞的活化、动脉粥样硬化斑块的形成及斑块的不稳定和破裂、局部血栓形成等［9，10］。诸多研究表明，LPA 可作为血小板活化的良好生化标记物［11，12］。微栓子形成过程中伴随着LPA的释放和升高，而微栓子及其清除障碍参与WSI的发生。

目前，关于IWSI的研究主要集中于脑的血流动力学损害及脑组织低灌注。有研究提出，IWSI发生机制是低灌注学说，而动脉-动脉微栓子在CWSI中起重要作用［11］。目前认为血流动力学和微栓子在IWSI中都发生作用，且这两个机制并不冲突，脑血流灌注不足伴随着动脉微栓子清除机制受损。我们在前期理论研究中提出，血流动力学损害伴随着动脉微栓子的形成及清除能力受损，必然造成过多的微栓子留滞于动脉系统，发生栓塞事件，这是脑梗死形成的核心因素［12］。本研究发现，颈内动脉病变与IWSI特别是融合型IWSI有较大的相关性，此结果与文献报道一致［13］，其机制除了与低灌注及微栓子有关以外，很大程度上依赖于血管狭窄的程度、Willis环是否完整及侧支循环的代偿是否充分。本研究发现，IWSI患者血浆LPA水平无明显升高，而在非分水岭大面积脑梗死对照组或CWSI组显著升高。提示对于IWSI，低灌注机制可能占主导地位，微栓子机制是次要的。研究发现，融合型与非融合型IWSI患者血浆LPA水平存在统计学差异，且融合型IWSI患者血浆LPA水平与CWSI患者相当，提示血流动力学损害和微栓子栓塞皆参与IWSI的发生，但两者各有侧重，融合型IWSI主要是由微栓子栓塞所致，而非融合型IWSI的发生主要与血流动力学损害介导的低灌注有关。可见WSI病灶的融合与否，取决于微栓子形成的量［21］。因此，血浆LPA水平或可作为判断不同亚型WSI发生机制的良好生化标记物，检测WSI急性期血浆LPA水平有助于指导不同类型的WSI采取不同的治疗措施，以阻止疾病早期进展。

本研究发现，IWSI患者有颈动脉系统的严重病变，提示大多数IWSI与脑低灌注有一定关系。根据责任血管病变分类发现，融合型IWSI多见颈内动脉病变，而非融合型IWSI多见MCA病变，血管受累的情况在融合型和非融合型IWSI中存在一定差异。研究证实IWSI与颈动脉系统狭窄的关系，严重狭窄所致的低灌注和动脉内膜易损病变栓子脱落均与IWSI发病有关［14］。有研究认为血流动力学变化造成的低灌注和动脉内小栓子脱落造成的微栓塞的共同作用削弱了血流清除栓子的能力，导致WSI的发生，小的栓塞物质易阻滞于细小动脉的皮层［15］，再次提示栓塞机制在CWSI的发生中可能起关键作用。本研究结果表明，CWSI患者多存在 ICA或MCA重度狭窄或闭塞，可见CWSI的发生与血管狭窄基础上的低灌注密切相关。

本研究未能对患者进行血流动力学损害及微栓子检测，从而进一步探讨LPA水平、WSI亚型及微栓子形成之间的内在联系。鉴于当前探测技术的限制，亦未进一步研究不同亚型WSI血管病变的性质与微栓子形成之间的联系，上述问题有待于将来进一步探讨。

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