朱洪旭 许雪峰 靳大勇 楼文晖 王单松 匡天涛

·论著·

胰腺腺泡细胞癌的诊治分析

朱洪旭 许雪峰 靳大勇 楼文晖 王单松 匡天涛

目的分析胰腺腺泡细胞癌的临床特点及手术效果。方法回顾性分析1999年至2012年间经复旦大学附属中山医院手术治疗的胰腺腺泡细胞癌患者的临床资料及随访数据。结果共收治16例胰腺腺泡细胞癌患者，其中男性13例，女性3例，年龄38～71岁，平均年龄57岁。首发症状腹痛6例，腰背痛3例，腹胀2例，消瘦2例，黄疸2例，黑便1例。CA19-9升高8例，CEA升高3例。术中见肿瘤位于胰腺钩突部1例，胰头9例，胰体尾6例，其中2例侵犯肠系膜上静脉，1例侵犯肝动脉，1例侵犯腹腔干及脾动脉。1例肿瘤无法切除，仅行穿刺活检。另外15例均获得R0切除，其中胰十二指肠切除术10例，包括1例合并肝动脉切除重建，2例合并肠系膜上静脉切除重建；5例行胰体尾+脾切除术。手术切除标本示肿瘤平均大小为5.7 cm×4.6 cm，12例有包膜包绕，8例见淋巴结转移。15例患者获得随访，术后中位生存时间为21个月，1、3、5年生存率分别为71.4%、28.6%、7.1%。结论胰腺腺泡细胞癌缺乏特异的临床表现及实验室指标，术前诊断极为困难，手术切除是其首选治疗方案，预后优于胰腺导管腺癌。

胰腺肿瘤； 腺泡细胞癌； 手术； 预后

胰腺腺泡细胞癌是一类有别于胰腺导管腺癌的胰腺外分泌腺肿瘤，其发病率低，通常不为临床医师所熟知，目前尚未有相关诊治指南指导临床工作，可供参考的国内外文献也相对较少。本研究回顾性分析16例胰腺腺泡细胞癌患者资料，并复习国内外文献，以期提高对该病的认知。

资料与方法

一、一般资料

收集复旦大学附属中山医院1999年至2012年间收治的16例经病理学诊断的胰腺腺泡细胞癌患者资料，其中男性13例，女性3例，年龄38～71岁，平均57岁。1例患者合并糖尿病，1例患者有长期酗酒史。

二、分析指标

术前检测患者血CA19-9、CEA、AFP等肿瘤标志物，术前的影像学检查包括腹部超声、增强CT、MRI或MRCP，部分患者行PET-CT检查。术前评估肿瘤可切除性，患者的手术耐受性。记录患者接受的手术方式、切除标本的病理学检查结果及术后患者接受的辅助化疗和(或)介入治疗情况。

三、随访

所有患者采用电话和门诊随访。门诊随访为术后第1年每3个月1次，第2年每6个月1次，第3年开始每年随访1次。随访时间截止至2014年8月31日。采用Kaplan-Meier法计算患者生存率。

结 果

一、临床表现

首发症状为腹痛6例(37.5%)，腰背痛3例(18.8%)，腹胀2例(12.5%)，消瘦2例(12.5%)，黄疸2例(12.5%)，黑便1例(6.3%)。

二、实验室及影像学检查

所有患者的血、尿淀粉酶均在正常范围，3例血胆红素明显升高(115.2 μmol/L、139.5 μmol/L和185、5 μmol/L)，8例患者CA19-9升高(49～2 696 U/L)，3例CEA升高(44.13 μg/L、56.33 μg/L和84.12 μg/L)。所有患者术前均行超声及CT检查，6例行MRI或MRCP检查。7例患者影像学检查中可见胆管和(或)胰管扩张，所有病例均未发现其他器官转移病灶。

三、治疗方式

所有患者均行剖腹探查。术中见肿瘤位于胰腺钩突部1例，胰头9例，胰体尾6例；2例侵犯肠系膜上静脉，1例侵犯肝动脉，1例侵犯腹腔干及脾动脉。1例因肿瘤侵犯腹腔干及横结肠系膜根部无法根治性切除，行穿刺活检后关腹。余15例均获得R0切除，其中胰十二指肠切除术10例，包括1例合并肝动脉切除重建，2例合并肠系膜上静脉切除并重建；5例行胰体尾+脾切除术。术后行辅助化疗7例，给予吉西他滨1 mg/m2，每月第1、8、22天经外周静脉给药，根据患者耐受情况用药3～7个疗程不等；9例术后未行任何特殊治疗。

四、组织病理学检查

所有标本均经术后病理证实为胰腺腺泡细胞癌。15例手术切除标本的病灶大小为2.0 cm×2.0 cm～14 cm×12 cm，平均5.7 cm×4.6 cm。切面呈灰白、灰黄色，部分可见出血坏死，12例肿瘤有较清楚的边界，切除标本的切缘均未见肿瘤细胞。10例胰腺腺泡细胞癌位于胰头，其中7例侵犯十二指肠，有4例侵犯全层；6例位于胰体尾部，2例侵犯脾脏并形成子灶。每例检出淋巴结3～15枚，其中8例见淋巴结转移。肿瘤分化：2例(12.5%)中度分化，14例(87.5%)低度分化。按照UICC/AJCC分期：ⅠB期1例(6.3%)；ⅡA期6例(37.4%)，ⅡB期7例(43.7%)；Ⅲ期1例(6.3%)；Ⅳ期1例(6.3%)。免疫组化染色：15例抗胰蛋白酶染色阳性，14例抗糜蛋白酶染色阳性。

五、随访结果

15例患者获得随访，术后中位生存时间21个月。未手术切除患者于术后6个月死亡，手术切除患者1、3、5年生存率分别为71.4%、28.6%、7.1%。

讨 论

胰腺腺泡细胞癌是一种罕见的胰腺上皮源性恶性肿瘤，仅占胰腺癌的1%～2%[1]。自1908年Berner首次报道以来，全世界范围内已有近千例胰腺腺泡细胞癌的报道。胰腺腺泡细胞癌的发病率有明显的性别差异，男女发病率约2～4∶1[2-4]；患者较年轻，文献[5-6]报道平均发病年龄为57～62岁，本组为57岁。

胰腺腺泡细胞癌的临床表现主要为消化道症状，如腹痛、腹胀、腰背痛、消瘦、黄疸等，无明显特异性。值得注意的是，尽管胰腺腺泡细胞癌肿块体积较大，但因其压迫导致的胰胆管扩张往往不明显，而且较少引起梗阻性黄疸，即便出现临床黄疸，其程度往往也较轻。另外，10%左右的胰腺腺泡细胞癌可分泌脂肪酶并释放入循环系统，引起脂肪酶分泌亢进综合征，临床表现为发热、关节痛、皮疹及脂肪液化坏死等一系列症状，目前暂未有其他胰腺恶性肿瘤引发脂肪酶分泌亢进综合征的报道[4,7]。由于缺乏对此疾病的认识，本组病例未行血脂肪酶检测，加之病例较少，因此无法评价血脂肪酶对胰腺腺泡细胞癌的诊断价值。

到目前为止，还未发现胰腺腺泡细胞癌特异性的肿瘤标志物，CA19-9和CEA是诊断胰腺癌最常用的血清学指标，但是在胰腺腺泡细胞癌中CA19-9和CEA的升高水平并不明显。有少数，特别是肿块体积较大的胰腺腺泡细胞癌还可出现AFP的升高[8]。这些肿瘤标志物对胰腺腺泡细胞癌的诊断价值极为有限。有学者对胰腺腺泡细胞癌的影像学表现进行了研究。Raman等[6]回顾性分析了15例胰腺腺泡细胞癌的CT表现，发现肿瘤由胰腺实质外生性生长是最为重要的特征，这也部分解释了为何胰腺腺泡细胞癌患者较少出现主胰管的显著扩张。超过一半的胰腺腺泡细胞癌有较完整的包膜，增强扫描时明显强化。由于肿瘤的体积较大，其中心相对乏血供以及癌细胞分泌的消化酶均可造成肿瘤囊变坏死，这种改变往往在CT中表现为肿瘤中央低密度或囊性变，而导管腺癌一般表现为实质性占位，没有明显的坏死灶，借此可以相鉴别。有研究认为胰腺腺泡细胞癌容易发生钙化[9-10]，然而本组病例中均未有钙化的发生，与霍普金斯医院的研究结果相一致[6]。

胰腺腺泡细胞癌往往需要获得病理证据后才能确诊，因此术前诊断非常困难，目前尚未有成功的案例报道。胰腺腺泡细胞癌的瘤体一般较大，边界相对清晰，部分有包膜，剖面呈灰黄或灰褐色，有时可见内部出血坏死。镜下见癌组织由排列成巢状或腺泡样结构的癌细胞和细条索状的纤维血管基质构成，癌细胞较胰腺导管腺癌细胞体积略大，富含嗜酸性胞质，胞核清晰可见，通常位于基底面，有时可见假包涵体[9,11]。由于胞质富含嗜酸性酶原颗粒，因此PSA染色多为阳性。免疫组化检测是区分胰腺腺泡细胞癌与其他胰腺肿瘤极为重要的方法，几乎所有胰腺腺泡细胞癌抗胰蛋白酶染色阳性，另外糜蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶也有较高的表达[7,12]。

虽然没有大样本的随机对照研究，但根治性手术切除是治疗胰腺腺泡细胞癌公认的首选治疗方式。相对于胰腺导管腺癌，胰腺腺泡细胞癌手术切除率高，根治性手术的治疗效果优于非手术治疗。即便是有肝转移的病灶，如果能够同时切除原发病灶及转移癌灶，并行规范的淋巴结清扫也能收到较好的治疗效果。更有研究显示，已有转移的胰腺腺泡细胞癌的手术治疗效果接近Ⅲ期肿瘤患者[1]。有学者证实手术切除是胰腺腺泡细胞癌患者预后的重要独立预测因子[5]。此外，年龄、手术切缘阳性及肿瘤分化程度也是影响胰腺腺泡细胞癌患者预后的因素[2]。对于术后的辅助治疗及无法手术切除患者的治疗方案至今没有达成共识或是相关指南供临床参考。

在预后方面，胰腺腺泡细胞癌明显优于导管腺癌，多组数据分析显示胰腺腺泡细胞癌的总体5年生存率为22%～72%[1,5,11,13-14]。Wisnoski等[5]将672例胰腺腺泡细胞癌和58 526例胰腺导管腺癌的治疗效果进行比较分析，胰腺腺泡细胞癌的5年总体生存率为42.8%，远高于导管腺癌的3.8%。其中，手术切除的胰腺腺泡细胞癌患者的5年生存率为72%，即便是未能手术切除者，其5年生存率也高达22%，远较胰腺导管腺癌的预后理想。另一组来自日本的数据显示，胰腺腺泡细胞癌的术后5年生存率为43.9%，并且Ⅱ期患者的手术效果明显优于Ⅲ期及Ⅳ期患者[1]。本组患者5年总体生存率为7.1%，与国内多家大型医院专科团队的报道类似，但低于国外数据[15-17]。

总体上，胰腺腺泡细胞癌是一类发病率较低的胰腺恶性肿瘤，瘤体普遍较大，就诊时多有淋巴结转移，但手术切除率高，手术治疗效果明显优于胰腺导管腺癌，对该病的治疗应持积极态度。

[1] Kitagami H, Kondo S, Hirano S, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas: clinical analysis of 115 patients from Pancreatic Cancer Registry of Japan Pancreas Society[J]. Pancreas,2007,35(1):42-46.

[2] Schmidt CM, Matos JM, Bentrem DJ, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas in the United States: prognostic factors and comparison to ductal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(12):2078-2086.

[3] Lowery MA, Klimstra DS, Shia J, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas: new genetic and treatment insights into a rare malignancy[J]. Oncologist,2011,16(12):1714-1720.

[4] Holen KD, Klimstra DS, Hummer A, et al. Clinical characteristics and outcomes from an institutional series of acinar cell carcinoma of the pancreas and related tumors[J]. J Clin Oncol,2002,20(24):4673-4678.

[5] Wisnoski NC, Townsend CJ, Nealon WH, et al. 672 patients with acinar cell carcinoma of the pancreas: a population-based comparison to pancreatic adenocarcinoma[J]. Surgery,2008,144(2):141-148.

[6] Raman SP, Hruban RH, Cameron JL, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas: computed tomography features-a study of 15 patients[J]. Abdom Imaging,2013,38(1):137-143.

[7] Klimstra DS, Heffess CS, Oertel JE, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas. A clinicopathologic study of 28 cases[J]. Am J Surg Pathol,1992,16(9):815-837.

[8] Ishizaki A, Koito K, Namieno T, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas: a rare case of an alpha-fetoprotein-producing cystic tumor[J]. Eur J Radiol,1995,21(1):58-60.

[9] Tatli S, Mortele KJ, Levy AD, et al. CT and MRI features of pure acinar cell carcinoma of the pancreas in adults[J]. Am J Roentgenol,2005,184(2):511-519.

[10] Chiou YY, Chiang JH, Hwang JI, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreas: clinical and computed tomography manifestations[J]. J Comput Assist Tomogr,2004,28(2):180-186.

[11] Toll AD, Hruban RH, Ali SZ. Acinar cell carcinoma of the pancreas: clinical and cytomorphologic characteristics[J]. Korean J Pathol,2013,47(2):93-99.

[12] 许雪峰，倪晓凌，纪元，等. 胰腺腺泡细胞癌10例临床分析[J]. 中华胰腺病杂志,2010,10(1):6-8.

[13] Matos JM, Schmidt CM, Turrini O, et al. Pancreatic acinar cell carcinoma: a multi-institutional study[J]. J Gastrointest Surg,2009,13(8):1495-1502.

[14] Butturini G, Pisano M, Scarpa A, et al. Aggressive approach to acinar cell carcinoma of the pancreas: a single-institution experience and a literature review[J]. Langenbecks Arch Surg,2011,396(3):363-369.

[15] 石怀银，韦立新，李向红，等. 胰腺腺泡细胞癌14例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2005,21(4):419-421.

[16] 蒋慧，宋彬，冯真，等. 胰腺腺泡细胞癌八例临床病理及免疫组化分析[J]. 中华胰腺病杂志,2012,12(2):86-88.

[17] 郭俊超，展翰翔，张太平，等. 胰腺腺泡细胞癌的诊断及外科治疗[J]. 中华外科杂志,2013,51(3):221-224.

(本文编辑：屠振兴)

2015中国消化内镜学术大会会议通知

消化内镜技术的发展为消化疾病诊疗带来了革命性突破，各种新技术、新方法不断涌现。为进一步加强国内外内镜领域新技术的学术交流，促进我国消化内镜事业的蓬勃发展，由中华医学会、中华医学会消化内镜学分会主办，江西省医学会、江西省医学会消化内镜学分会承办的2015中国消化内镜学术大会将于金秋十月在江西南昌山东大厦召开。

本次大会是我国消化内镜界规模最大的学术盛会，预计将有2 500余名代表出席会议。会议将邀请国内外知名学者就内镜领域最新进展作专题报告及现场操作演示，充分发挥各学组的主动性，举办多种专题论坛，使赴会代表参与性更强。会前继续教育专场着力面向基层医师传播基础规范化的操作技术，会中将发布最新内镜相关指南，组织病例讨论、图像视频评比大赛、新设备体验中心等学术交流活动。同时，大会还将加强与内镜护理、麻醉、外科、肿瘤等学科的广泛协作交流，在学术高度和深度方面将更加有所突破。

请关注大会网站www.nccsde.org/2015/cn及时了解会议资讯，包括投稿、注册、缴费及参会预定房间等。

征文事宜：征文内容：包括与消化内镜有关的临床、基础及流行病学研究；征文要求：(1)未在国内公开刊物上发表的论文。(2)摘要一份，800字以内，编排顺序为题目、单位、邮编、姓名、正文。摘要正文格式必须包括目的、方法、结果和结论4部分；本次大会只接收网上投稿的论文，不接受Email和纸质投稿，请登录大会网站，投稿截至时间为2015年9月10日。请作者自留底稿，文责自负。会议包含壁报评比，优秀的文章将推荐给中华消化内镜杂志。

会议地点：江西省南昌市前湖会议中心。

大会秘书处：

北京：李兆晖，中华医学会学术会务部(北京市西城区东四西大街42号)

邮编100710，电话010-85158421、13520656590，Email：cma_lzh@126.com；

上海：廖专，上海市长海医院消化内科(上海市长海路168号)

邮编200433，电话021-81873268，Email：liao.zhuan@gmail.com；

南昌：祝荫，南昌大学第一附属医院消化内科(南昌市永外正街17号)

邮编330006，电话13970841464，Email：zhuyin27@sina.com.cn

Diagnosis and treatment of pancreatic acinar cell carcinoma

ZhuHongxu,XuXuefeng,JinDayong,LouWenhui,WangDansong,KuangTiantao.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

KuangTiantao,Email:kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

Objective To investigate the clinical characteristics and surgical outcomes of pancreatic acinar cell carcinoma (PACC). Methods The clinical and follow up data of PACC patients treated with surgery in Zhongshan Hospital of Fudan University between 1999 and 2012 were analyzed retrospectively. Results A total of 16 PACC were identified including 13 male and 3 female patients. The age of the patients ranged from 38 to 71 with an average of 57 years old. Six patients presented as abdominal pain, while low back pain in 3 patients, abdominal distention in 2 patients, emaciation in 2 patients, jaundice in 2 patients and melena in 1 patient. Elevated CA19-9 level was observed in 8 patients and 2 patients had elevated serum CEA. The tumors were located in the uncinate process in 1 patient, head in 9, body and tail in 6. The superior mesenteric vein was invaded in 2 cases and 1 patient had hepatic artery invasion. The tumor invaded both the celiac trunk and splenic artery in 1 patient. One patient had just undergone intra-operative needle aspiration biopsy due to unresectable tumor. All the other 15 patients underwent surgical excision with R0 resection. Among the 10 patients received pancreaticoduodenectomy, 2 had superior mesenteric vein resection and replacement and 1 had hepatic artery resection. Five patients underwent distal pancreatectomy without spleen preservation. The mean size of these tumors was 5.7 cm×4.6 cm, 12 cases had a surrounding envelope, while lymphatic metastasis was observed in 8 cases. The follow up data of 15 patients were collected and the median postoperative survival was 21 months, and the survival rate of 1, 3, 5 year was 71.4%, 28.6%, 7.1%. Conclusions Pre-operative diagnosis of PACC is extremely difficult due to lack of specific clinical features and lab tests. Surgery is the first line treatment for PACC, and the prognosis of PACC is better than that of pancreatic ductal adenocarcinoma.

Pancreatic neoplasms; Acinar cell carcinoma; Surgery; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.011

200032 上海，复旦大学附属中山医院普外科

匡天涛，Email: kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

2014-09-30)