朱 瑶 柳红芳 刘晴晴 张先慧

糖尿病是一种遗传和环境因素共同作用而形成的一组以糖代谢紊乱为主要临床表现的多基因遗传性疾病，在传统医学中归为消渴病范畴［1］。传统的中医辨证论治多重于医家主观判断，缺乏定量标准。研究2 型糖尿病中医辨证分型与实验室指标的相关性，可以更加系统明确地揭示中医证型的内涵，为中医证型由定性向定量诊断提供依据，从而进一步指导治疗。现笔者对786 例2 型糖尿病患者中医辨证分型与空腹血糖、谷丙转氨酶、总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等实验室指标进行了相关性研究，现将研究结果报道如下。

资料与方法

1.研究对象:本研究是2012 年中医药行业科研专项《中医药防治慢病社区管理模式的研究》(任务书编号:201207023)的部分内容，病例选自北京市东城区38 个社区卫生服务站就诊的2 型糖尿病患者共786 例。其中男性304例，女性482 例。患者年龄40 ～92 岁，平均年龄67.72 ±8.82岁。

2.诊断标准:(1)糖尿病的诊断标准:糖尿病的诊断采用1999 年的WHO 糖尿病诊断标准，以下满足任意1 条即可确诊糖尿病:①糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L;②空腹血糖≥7. 0mmol/L ;③葡萄糖负荷2h 后血糖≥11.1mmol/L。(2)消渴病中医辨证分型诊断标准:根据东城区社区中医药统一管理制度及中医药专项网络化平台证候量表中的诊断标准，将消渴病中医辨证分为阴虚津亏、脾气亏虚、气阴两虚、阴阳两虚、胃肠热结、湿热困脾、肝经郁热、肝阳上亢、气机郁滞、痰湿阻滞、血脉瘀滞等11 个中医证型(表1)。

3.纳入标准:①符合糖尿病诊断标准并有明确糖尿病病史;②资料完整无缺项;③签署知情同意书。

4.观察方法:每个患者检测其空腹血糖、谷丙转氨酶、总胆固醇，低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等实验室指标，并按照东城区社区中医药统一管理制度及中医药专项网络化平台证候量表中的诊断标准，对患者进行辨证分型并记录。

表1 北京市东城区社区卫生服务站消渴病中医证候表

5.统计学方法:相关临床资料都采用软件SPSS 20.0 进行统计学分析。一般资料采用描述性统计，计量资料采用二元Logistic 回归检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.2 型糖尿病患者中医证型分布情况:详见表2。

表2 2 型糖尿病患者中医证型分布

2.2 型糖尿病患者中医证型与空腹血糖、谷丙转氨酶、总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐的相关性分析:为比较各实验室指标对糖尿病中医证型的影响程度，以是否为各证型为因变量，是该型的值为1，不是该型的值为0，并将各实验室指标为协变量，作二元Logistic 回归检验(表3)。

表3 中医证型与各指标之间的回归分析(阳性结果)

由表2 可以看出胃肠热结证与空腹血糖呈正相关，空腹血糖越高，出现胃肠热结证的可能性越大。湿热困脾证与血肌酐呈负相关，血肌酐越高，出现湿热困脾证的可能性越低。与谷丙转氨酶呈正相关，谷丙转氨酶越高，出现湿热困脾证的可能性越高。肝经郁热证与尿酸呈正相关，尿酸越高，出现肝经郁热证的可能性越大。

讨 论

从东城区社区2 型糖尿病患者的中医证型的分布规律，可以看出气阴两虚与阴津亏虚仍然是糖尿病的主要中医证型。近年来糖尿病湿热困脾证的患者越来越多，似乎与本研究不符。分析其原因可能与患者的人群特征有关。有研究表明，2 型糖尿病证型变化有从阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚到阴阳两虚的趋势，湿热困脾证以年轻人为主［2］。本次研究的对象基本上都是年龄偏大的老年人，其生活习惯较年轻人单一，饮食也更规律，食用肥甘之品、饮酒等习惯也较少，所以湿热证的表现较不明显。

本临床研究中发现，血糖与胃肠热结有相关性，血糖越高，出现胃肠热结型的可能也越大。《黄帝内经》中有“二阳结谓之消”的论述，认为胃肠热结乃是消渴病的始动因素之一。胃肠热结乃实症，多在消渴病的前期出现。而现代研究表明，糖尿病早期胰岛素抵抗较重，胰岛素敏感度差，血糖不易控制［3］;或由于早期胰岛素及口服降糖药干预不到位，临床上糖尿病患者的血糖往往呈中重度的升高趋势。故胃肠热结型的患者血糖升高较其他证型更加明显。

高血糖对于全身多个靶器官均有损伤，其中植物神经紊乱引起的胃肠病为主要表现之一。糖尿病合并胃肠道功能紊乱与高血糖导致内脏自主神经病变，使胃动力减弱或者胃、十二指肠动力异常，导致胃肠蠕动减弱或消失有关［4］。主要表现有呕吐、腹痛、腹泻与便秘等。经研究发现，60%以上的糖尿病患者都并发不同程度的胃肠功能紊乱，且在糖尿病的早期即可出现［5］。而在中医辩证方面，腹痛、便秘等症状是胃肠热结型的主要表现之一，这与糖尿病胃肠功能紊乱的症状相符。故可推断，糖尿病胃肠功能紊乱是消渴病胃肠热结证的西医病理基础之一。胃肠热结证多出现在消渴病发病早期，此时患者血糖普遍偏高。这为消渴病早期的辩证提供依据并指导进一步治疗。血糖偏高的患者如伴有便秘、烦渴等症状，应从脾胃入手，泄脾胃积热以急下存阴。

现代人的饮食结构随着经济的不断发展，愈发偏嗜肥甘厚腻之品，湿热困脾而导致的消渴病也越来越常见。据研究表明，湿热困脾型消渴病患者多体形肥胖，胰岛素抵抗较重，并多出现在消渴病的前期［3］。肌酐是人体肌肉代谢的产物，一种低分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力(肾小球滤过率)来决定。滤过能力下降，则肌酐浓度升高。故血肌酐在一定程度上可以反映肾功能。一般来说，糖尿病前期和糖尿病期并不伴有明显的肾功能异常，血肌酐也多在正常水平。消渴病并发症期合并消渴病肾病，可出现肾损害，血肌酐明显上升。消渴病肾病证型多为阴阳两虚，痰瘀互阻或浊毒内停等证候，湿热内蕴证较少出现。这与本研究结果相符［6］。

谷丙转氨酶主要存在于肝细胞质内。1%的肝细胞坏死，就可以使血清内的谷丙转氨酶升高1 倍。故谷丙转氨酶是检测肝细胞受损程度的最敏感的指标之一。湿热困脾证的患者多有饮食不节，嗜食肥甘厚味，体型偏胖。这种患者血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，肝细胞内脂肪堆积过多，可引起不同程度的脂肪肝，损伤肝功能。故湿热困脾证的消渴病患者常伴有谷丙转氨酶的升高。临床治疗中，对于湿热困脾证的消渴病患者，保护其肝功能是一项必要的治疗原则。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，临床上血尿酸的升高常与嘌呤的代谢紊乱有关。作为嘌呤核苷酸合成的主要场所，肝脏在嘌呤代谢中有非常重要的地位。有研究表明血尿酸增高与分解亢进和过度摄入酒精及高嘌呤食物有关。在临床实践中发现，肝经郁热型的消渴病患者多有急躁易怒、汗出较多以及口干口渴等高水平代谢的症状，代谢水平的增高可导致尿酸在血液中过量的堆积，引起高尿酸血症。同时在跟随柳红芳老师出诊学习的过程中，发现饮酒者多有肝经湿热的表现，这也与本研究的结果相符。本研究结果显示，血尿酸的升高对于消渴病肝经郁热的辨证论治有指导意义。对于临床上血尿酸明显升高的患者，在辨证论治的基础上，应佐以疏肝郁清肝热养肝阴的方法，往往能取得较好的临床疗效。

1 廖二元. 内分泌代谢病学［M］.3 版.北京:人民卫生出版社，2012:1213

2 赵灵燕，毕力夫，赵慧辉，等.147 例2 型糖尿病患者中医辨证分型及临床指标相关性分析［J］.北京中医药大学学报，2013，7:50 -53

3 丁雪屏，陆灏，虞芳华，等. 非胰岛素依赖型糖尿病中医辨证分型与胰高糖素、胰岛素敏感性的相关研究［J］. 上海中医药杂志，1999，9:18 -20

4 周晓颖，苏静，张国新. 糖尿病胃肠动力障碍机制研究进展［J］.国际消化病杂质，2013，6:373 -375

5 钱冬梅. 莫沙比利治疗糖尿病胃肠功能紊乱41 例临床观察［J］.兵团医学，2013，35(1):31 -32

6 周凯旋，檀金川.从“浊毒理论”论治糖尿病肾病［J］. 湖南中医杂志，2013，10:3 -5