黄代强 高 巍 申 新

膝关节骨性关节炎、退行性骨关节病严重影响老年患者生活质量，越来越多的患者采用人工膝关节置换术来治疗这一疾病［1］。但老年患者常合并严重的系统性疾病，如呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病等)，心血管系统疾病(高血压、冠心病等)，且常合并腰椎退行性病变或接受抗凝治疗，这些均大大增加麻醉风险［2］。有文献报道下肢外周神经阻滞应用于老年患者单膝关节置换术，但极少对患者术后恢复进行详细分析研究［3］。本研究观察了下肢神经(腰丛-坐骨神经)阻滞复合喉罩全身麻醉用于老年患者行单膝关节置换术的术后恢复情况并与常规气管插管全身麻醉进行比较，以考察其可行性及安全性。

资料与方法

1.基本情况:本研究经笔者医院医学伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。选取2012 年3 月～2013 年3 月择期行单膝关节置换术的老年患者80 例，年龄65 ～81 岁，ASAⅡ～Ⅲ级，其中男性32 例，女性48 例，合并冠心病42 例，高血压病65 例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)15 例，室性心律失常5 例，腰椎压缩性骨折3 例。排除已患有认知功能障碍，中枢神经系统疾病导致下肢感觉运动异常者。采用数字表法随机分为神经阻滞(NB)组(n=40，男性18 例，女性22 例)和全身麻醉(GA)组(n=40，男性14 例，女性26 例)。

2.麻醉方法:两组患者入手术室常规监测无创动脉血压、心率、脉搏氧饱和度、脑电双频指数(BIS)，开放外周静脉。NB 组静脉注射0.02mg/kg 咪达唑仑，适当镇静后侧卧位，屈膝，腰丛定位于髂嵴连线与背正中线交点旁开5cm，向尾端3cm，坐骨神经定位于髂后上嵴与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶管裂孔连线交点，采用超声(索诺声，型号:S-Nerve)联合神经刺激器(德国贝朗，型号:SB8 -HNS12)双重引导下行后路腰丛及坐骨神经阻滞，为分别诱发腰丛所支配的股四头肌收缩及坐骨神经所支配的足跖屈或背屈运动，0.4%罗哌卡因25 ～30ml 行腰丛阻滞，0.4%罗哌卡因20 ～25ml 行坐骨神经阻滞，采用针刺法测定感觉神经阻滞情况，待针刺阻滞区域皮肤痛觉消失后，TCI 静脉泵注丙泊酚，Ce 值设置为1.0μg/ml，瑞芬太尼Ce 值设置为0.8ng/ml，待BIS 监测值达到65 ±5 时，置入喉罩，术中采用TCI 持续泵注维持BIS值于55 以上。GA 组采用静脉快速诱导，咪达唑仑0.02mg/kg，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg 静脉注射，3min 后插入气管导管，术中维持采用TCI 静脉泵注丙泊酚(Ce 设置为1.5 ～2.0μg/ml)，瑞芬太尼(Ce 设置为1.3 ～1.8ng/ml)，维持BIS 值为40 ～55。术中根据需要，间断追加顺式阿曲库铵。两组均维持术中有创平均动脉压(MAP)波动幅度不超过基础值的30%，必要时给予血管活性药物。两组患者术后均给予PCIA 镇痛，药物配方:芬太尼10μg/kg+布托啡诺0.1mg/kg+托烷司琼5mg+生理盐水，总量100ml，每小时给药2ml，患者自控0.5 毫升/次，锁定时间15min，大约可持续使用48h。

3.观察指标:分别记录两组入室麻醉前(T0)、喉罩置入或气管插管即刻(T1)、切皮(T2)、止血带60min(T3)、松止血带5min(T4)、拔除喉罩或气管导管即刻(T5)、术后6h(T6)、术后24h(T7)时的MAP、HR、SpO2，术后6、12、24h VAS 评分，术后6、24、48h MMSE 评分。术后48h 行床旁胸片及心电图检查。记录与麻醉相关的不良反应(苏醒时躁动、术后恶心、呕吐、咽喉疼痛、呼吸系统不良事件及心血管不良事件)。

4.统计学方法:采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间资料采用两独立样本的t 检验，组内资料采用单因素方差分析，应用Dunnett 法比较各时间点与T0之间的差异，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.临床资料:性别、年龄、体重、身高、手术时间、止血带时间及术前MMSE 的基础值两组患者间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.术中血流动力学比较:MAP 在T1、T3、T5、T6期GA 组均高于NB 组(P ＜0.05)，在T4期GA 组低于NB 组(P ＜0.05)。GA 组在T1、T3、T5、T6期MAP 和HR 均高于T0(P ＜0.05)。GA 组和NB 组T4期HR均高于T0期(P ＜0.05，表1)。

表1 两组患者不同时间点血流动力学比较(±s)

表1 两组患者不同时间点血流动力学比较(±s)

组间比较，#P ＜0.05;与组内T0 时间点比较，* P ＜0.05

指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T 7 MAP(mmHg)GA 组 82.63±9.08 91.88±8.38* 77.85±7.64* 95.38±8.06* 59.45±8.55* 90.98±7.66*86.38±6.67 81.38±6.46 NB 组 84.45±7.11 79.35±8.26#* 76.11±11.02* 81.65±8.82# 63.95±6.77#* 86.10±6.88# 82.93±6.09# 78.73±5.88*HR(次/分) GA 80.53±10.38 88.15±7.73* 78.68±11.84 92.73±8.42* 91.60±9.49* 91.48±9.44* 90.40±7.84* 82.53±7.25 NB 80.90±8.17 83.40±8.16# 77.65±10.81 84.45±7.10# 90.10±8.08* 86.78±7.32#* 84.58±7.62#82.83±8.51

3.术后恢复:SpO2在T6、T7期NB 组均高于GA组(P ＜0.05，表2)。MMSE 评分降低在6、24h 时发生率GA 组高于NB 组(P ＜0.05，见表3)。术后6、12hVAS NB 组低于GA 组(P ＜0.05)，但24hVAS 两组差异无统计学意义(P ＞0.05，表4)。NB 组术后神经功能完全恢复，无一例神经损伤后遗症。NB 组术后恶心、呕吐及咽喉疼痛发生率低于GA 组(P ＜0.05)。GA 组有8 例发生术后肺部感染，5 例肺不张，3 例出现室性心律失常，1 例出现异常Q 波，NB 组有1例发生术后肺部感染，无心血管事件不良反应。

表2 两组患者不同时间点SpO2 比较(%，±s)

表2 两组患者不同时间点SpO2 比较(%，±s)

组间比较，* P ＜0.05;与组内T0 时间点比较，#P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T 7 GA 94.05 ±2.35 99.23 ±1.00# 99.33 ±1.00# 99.30 ±0.97# 99.30 ±0.97# 99.30 ±0.97#93.38 ±1.98 94.15 ±1.72 NB 94.43 ±1.97 99.98 ±1.10# 99.23 ±1.05# 99.15 ±1.03# 99.15 ±1.03# 99.15 ±1.03# 94.35 ±1.69* 94.98 ±1.39*

表3 两组患者不同时间点MMSE 评分降低比较(分，±s)

表3 两组患者不同时间点MMSE 评分降低比较(分，±s)

组间比较，#P ＜0.05

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h GA 40 -2.63 ±2.22 -2.40 ±2.11 -0.45 ±0.71 NB 40 -1.35 ±1.17# -1.20 ±0.99#-0.28 ±0.51

表4 两组患者不同时间点VAS 评分比较(分，±s)

表4 两组患者不同时间点VAS 评分比较(分，±s)

组间比较，#P ＜0.05

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h GA 40 8.60 ±1.11 8.08 ±1.10 5.20 ±1.64 NB 40 5.23 ±1.75# 6.35 ±1.72#5.63 ±1.86

讨 论

人工膝关节置换术已经成为老年患者膝关节骨性关节炎，退行性骨关节病的重要治疗手段之一，以往大多采用椎管内麻醉，但老年患者脊椎退行性变，韧带钙化，腰椎管狭窄等导致穿刺操作困难，且椎管内麻醉通常引起循环抑制，增加麻醉风险，此外部分患者长期使用抗凝剂也限制了椎管内麻醉的使用。

近年普遍采用全身麻醉行膝关节置换术，但越来越多的研究表明全身麻醉插管，拔管以及长时间的止血带反应对老年患者术中血流动力学影响较大，可能产生严重呼吸系统并发症或恶性心血管不良事件，并且增加术后认知功能障碍发生率，尤其对术前已合并冠心病、高血压、COPD 等心肺疾病的患者极为不利［4，5］。本研究结果显示，GA 组在T1、T3、T5、T6时点MAP 和HR 均高于T0，MAP 在T1、T3、T5、T6时点GA组均高于NB 组，但在T4时点GA 组低于NB 组，表明在麻醉及手术的刺激下，GA 组血流动力学波动大于NB 组，考虑与气管插管、拔管及手术中某些时段可能存在的应激较强、镇痛效能相对不足有关，而松止血带后出现的明显低血压，则与全身麻醉中交感抑制，全麻药物引起的循环抑制相关［6］。两组在松止血带后HR 均显著增快，与止血带放松以后有效循环血容量减少有关，对于术前已患有心血管系统疾病的患者，此期应密切监测心电图，防止心肌急性缺血造成心血管不良事件，考虑血容量相对不足者则应适当扩容治疗。GA 组T6时点血压高于NB 组考虑可能与术后疼痛相关，提示良好的止痛在术后恢复方面的重要性。

下肢神经阻滞仅阻滞单侧神经干，对呼吸循环影响较小，并能提供较好的术后镇痛，因此神经阻滞在膝关节手术中的应用越来越广泛且近年来保持增加趋势，尤其适用于合并严重全身系统疾病不宜行全身麻醉及抗凝治疗不宜行椎管内麻醉的老年患者［7，8］。本研究结果显示NB 组术中血流动力学波动小，主要与神经阻滞能提供良好的镇痛有关，且喉罩对患者刺激小、全身麻醉药物用量较小。老年患者肝肾功能降低，对麻醉药物的代谢能力降低，麻醉药物在体内存留时间延长，影响术中麻醉深度的调控，并影响术后苏醒时间及质量［9］。有研究提示单纯全身麻醉的药物用量较复合神经阻滞时明显增加，本研究也显示了这一趋势［10］。在本研究中，GA 组有15 例患者发生术后躁动，NB 组仅有2 例发生，考虑可能与GA 组麻醉苏醒时全身药物残留，苏醒后的痛觉过敏有关。术后恢复方面，在T6、T7时点SpO2NB 组均高于GA 组，GA 组有8 例发生术后肺部感染，5 例肺不张，且有一例出现严重低氧血症，不能脱机，考虑与机械通气相关肺损伤，缺血再灌注损伤或术前合并COPD 等肺部疾病有关，而喉罩保留自主呼吸的应用能改善患者术后肺功能的恢复［11］。GA 组有3 例出现室性心律失常，1 例出现异常Q 波，可能由术中血流动力学不平稳、术前合并冠心病加之手术麻醉应激反应等多种因素导致。

POCD 是指患者在手术后出现人格、社交能力及认知能力的障碍，是多因素作用的共同结果，年龄、术前脑功能状态、手术类型及时间、麻醉方法和麻醉药物、围术期并发症及术后疼痛等均可影响POCD 的发生，MMSE 评分下降2 分即可认为发生POCD［12］。本研究显示NB 组POCD 发生率明显低于GA 组，可能是由于NB 组使用全身麻醉药物较少，加之神经阻滞可抑制疼痛转导，减少炎性因子释放，减轻围术期应激反应［13］。与全身麻醉相比，神经阻滞复合喉罩全麻在手术过程中能提供较完善的镇痛、相对较浅的镇静深度、术中稳定的血流动力学、完善的术后镇痛，且术后恶心、呕吐、POCD、肺部并发症及心血管不良事件发生率均较低。

综上所述，下肢神经阻滞复合喉罩全身麻醉用于老年患者行单膝关节置换术安全有效，术后并发症较少，改善了患者预后，尤其适用于合并心肺系统疾病的患者。此外，尽管在本试验中未发生局部麻醉药的神经损伤或中毒反应，但行神经阻滞时仍需警惕此类并发症的发生。

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