苏 琳

经方在心力衰竭中的应用

苏 琳

《伤寒杂病论》历来是中医医家的学习典范。中医临床疗效显著，一方面是基于辩证准确，另一方面是基于用药精妙，因此《伤寒杂病论》完善的辨证论治体系、配伍精当的方剂体系尤其被推崇，是中医研究的重点，其影响遍及中医临床各科。许多经方亦被运用于治疗心力衰竭，并取得了良好的临床疗效。在此笔者根据所查到的文献资料，粗略地归纳经方在心衰中的运用。

《伤寒论》；《金匮要略》；经方；心力衰竭；中医药疗法

《伤寒杂病论》历来是中医医家的学习典范。中医临床疗效显著，一方面是基于辩证准确，另一方面是基于用药精妙，因此《伤寒杂病论》完善的辨证论治体系、配伍精当的方剂体系尤其被推崇，是中医研究的重点，其影响遍及中医临床各科。许多经方亦被运用于治疗心力衰竭，并取得了良好的临床疗效。在此笔者根据所查到的文献资料，粗略地归纳经方在心衰中的运用。

1 四逆汤

《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中。三药相须为用，为回阳救逆之代表方。目前已证实少阴阳虚证与慢性充血性心衰有密切相关性。现代研究表明，四逆汤能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量，增加心肌耗氧量，扩张血管，增加血流，改善血液循环作用。在临床上被广泛运用治疗心力衰竭的急危重症[1]。

2 真武汤

《伤寒论》：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。“少阴病二、日不已，至三、四日，腹痛，小便不利，四肢疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”而慢性心力衰竭是各种心血管疾病的最终归棺，在心力衰竭的病理过程中痰、瘀、水饮内停是必然的病理过程。由于病程日久，大多数患者表现脾肾阳虚的征象。而真武汤证的心下悸、四肢沉重、身瞤动、小便不利及水肿等在心哀中皆可见到，故虽病名不同，然病机相同，符合中医的异病同治思想，对于辨证为阳虚水泛的证型者疗效显著。药理研究表明，真武汤能显著提高心衰的心肌收缩力，具有良好的强心利尿作用，能增加心排量，能降低心脏的前后负荷，改善缺血心肌的血氧供应，改善心功能[2]。

3 木防己汤

《金匮要略》：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，属虚者。……木防己汤主之。”木防己味辛温，能散留饮结气，又主肺气喘满；石膏辛甘微寒，主心下逆气，清肺定喘；人参甘美，治喘消膈饮，补心肺不足；桂枝辛热，通血脉，开结气，宣导诸气，在气分服之即愈。具有补虚清热、利水散结的作用。从现代医学解释，心力衰竭主要以肺淤血或/体静脉淤血，临床主要表现为喘促、咳嗽、咳痰、心率加快、腹胀、纳呆、恶心、口唇紫暗等症状，与木防己汤所描述症状极为相似。研究表明，本方具有改善左心功能，减慢心率，消除腹水的功效。另有报道，木防己汤可增强心脏收缩，减慢心率，降低血压，与β受体阻滞药作用相似，因而认为其通过β受体调节心脏功能[3]。

4 防己黄芪汤

《金匮要略》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”风湿兼气虚，风水兼气虚证治中亦有涉及。该方由防己、甘草、白术、黄芪、生姜四片、大枣组成。具有益气除湿，利水消肿，补气健脾之功效，本方为治疗风水风湿属表虚的常用方剂。今借用治疗慢性心力衰竭，因其病机有相似之处，都属阳虚，水湿内停，用利小便之法以通阳。现代研究该方能改善慢性心衰患者左室收缩功能[4]。

5 苓桂术甘汤

《伤寒论》：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本方是桂枝类方中的利水剂，适用于水饮证。功效温阳化饮，健脾利湿。而慢性心衰多伴有心悸、胸闷、气短、喘息，且入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。这些特征均是充血性心力衰竭的临床表现。而苓桂术甘汤证在心衰中均可见[5]。研究显示苓桂术甘汤能使CHF病人ANP明显下降，能有效改善心功能，减缓心衰的病程发展。此外苓桂术甘汤还有增加心肌的供血供氧，改善心肌缺血状况，增加冠脉流量，通过利尿减轻心脏前负荷，对心脏具有正性肌力作用。所以苓桂术甘汤是一首治疗充血性心力衰竭安全、有效的方剂，能改善心功能，减缓心衰的病程发展。

6 五苓散

《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”论述了太阳蓄水证的证治。由猪苓、茯苓、泽泻、肉桂、白术共五味中药组成，具有化气利水、健脾祛湿的功效。本方并非单纯的利水剂，而有调节体内水液代谢的作用。本方与苓桂术甘汤作用相似，但利水作用较苓桂术甘汤强。临床见浮肿、小便不利、呕吐、眩晕、动悸等证者，可使用本方。方中桂枝补心阳，可提振阳气行水化饮，气的推动可促进津液的运化，黄芪具有正性肌力作用，黄芪、人参具有补气功效，茯苓、白术及猪苓可帮助黄芪的补气作用。因此五苓散方剂具有利尿作用，可抑制肾小管对水钠的重吸收。同时可扩张冠状动脉、减少周围血管阻力，减轻心脏负荷，改善循环，增加患者心排出量，增加心肌灌注，提高心肌耐氧力，改善心衰症状[6]。

7 苓桂甘枣汤

《伤寒论》：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本方论述心阳虚欲作奔豚的证治。功效温通心阳，化气利水。此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。全方合用补心阳、利水气、平冲降逆。现代医学研究认为本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝淤血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷[7]。

以上是笔者搜集临床资料，就《伤寒杂病论》部分方在心力衰竭的治疗方面作了简单的总结。此外葶苈大枣泻肺汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、茯苓甘草汤、桂枝去芍药加附子汤、茯苓桂枝甘草大枣汤均可用于心衰的临床治疗。但经方的应用必须在辨证论治的思想指导下才成。正如《伤寒杂病论》所说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。只有辨证水平的不断提高，经方的应用才能左右逢源，挥洒自如。

[1]聂咏梅，吴伟康，刘颖，等．四逆汤抗氧化应激性损伤保护心肌细胞机制的探讨[J]．中成药，2005，27(6):697-702．

[2]王均宁．真武汤对心血管的药理作用及组方研究[J]．山东中医学院学报，1992，16(5):37．

[3]马垂宪．木防己汤治疗心功能不全的经验[J]．国外医学文摘（中医分册），2004，26（4）：232-234．

[4]刘海涛．防己黄芪汤加减对气虚血瘀型慢性心衰的疗效研究[J]．内蒙古中医药，2011，29（9）：29-30．

[5]周冰．苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的临床观察[J]．光明中医，2014，29(4)：748-749．

[6]胡山岗，王振涛．从五苓散方证辨析其治疗充血性心力衰竭的可行性[J]．中国中医急症，2011，20(8):1279．

[7]袁东运．中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭临床观察[J]．中华中医药学刊，2012，30(8)：1904．

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中国中医药现代远程教育杂志社编辑部

2015年2月10日

（辽宁省营口市中医院内五科，营口1 1 5000）

SU Lin(Department of Internal Medicine, ringkou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning Province, ringkou 115001, China)

Shanghan Zabing Lun has always been a learning model of TCF physicians.It has significant clinical curative effect of tradi-tional Chinese medicine.On the one hand，it is based on accurate syndrome differentiation，on the other hand is based on exquisite medi-cation.Therefore，Shanghan Zabing Lun has perfect system of syndrome differentiation and treatment and precise matching of the prescrip-tion system，in particular，has been respected，which is the focus of the study of traditional Chinese medicine，and its influence throughout the TCF clinical medicine.Fany classical prescriptions were also employed in the treatment of heart failure，and achieved good clinical curative effect.The author roughly summarized the use of classical prescriptions in heart failure according to synthesizing literature.

Shanghan Lun；Jinkui Yaolue；classical prescriptions；heart failure；therapy of traditional Chinese medicine

1672-2779（2015）-20-0007-02

：杨杰本文校对：杨杰

2015-08-19）