匡小根,曹友汉,蔡晓健,段有军,许韩峰,李解方

(南华大学附属第一医院泌尿外科,湖南衡阳421001)

输尿管软镜下钬激光碎石术治疗重复肾结石的临床分析

匡小根,曹友汉,蔡晓健,段有军,许韩峰,李解方

(南华大学附属第一医院泌尿外科,湖南衡阳421001)

目的 评价输尿管软镜联合钬激光碎石治疗重复肾结石的效果。 方法 回顾性收集使用输尿管软镜钬激光碎石术治疗重复肾结石患者13例的临床资料,并对其疗效和并发症情况进行分析总结。 结果 输尿管软镜下钬激光碎石成功率100.0%(13/13),2周后结石清除率为92.3%(12/13),总结石清除率为92.6%(25/27),平均手术时间为45 min(25～65 min),术后平均住院时间3.6天(3～5天)。未发生大出血、感染性休克等严重并发症。 结论 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗重复肾结石,其结石排净率高、并发症少,创伤小、住院时间短,可以作为重复肾结石的治疗方式。

重复肾结石; 输尿管软镜; 钬激光; 碎石

肾结石为常见病、多发病,目前治疗方法有体外碎石、经皮肾取石、肾盂肾实质切开取石等。随着光纤技术、主动弯曲技术和工作通道的发展,输尿管软镜技术近年来发展迅速。目前输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石被认为是最成功的治疗方式之一[1],尤其对于解剖异常如重复肾结石处理,PCNL穿刺难度大,ESWL疗效不确切,输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石的优势十分明显。2013年5月～2014年5月,本院用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗13例重复肾结石,手术顺利,取石率高,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组重复肾结石患者13例,男6例,女7例,年龄22～45岁,平均年龄36岁。因不同程度腰腹疼痛、血尿,体检发现肾积水等主诉就诊。经泌尿系超声、CTU、KUB+IVP确诊并证实双侧双肾盂输尿管畸形3例(见图1A),左侧重复肾6例,右侧重复肾4例(见图1B)。上位肾盂输尿管交接处结石7枚,合并肾盏结石10枚,下位肾结石10枚。结石直径0.5～1.5 cm。轻中度肾积水患者5例,重度肾积水8例。

1.2 方法

采用全身麻醉,病人取截石位,先用输尿管硬镜在斑马导丝引导下经输尿管口上镜,根据情况上镜至输尿管上段或肾盂,退镜留置斑马导丝,顺着斑马导丝置入F14输尿管软镜鞘,置入日本Olympus电子输尿管软镜,入目标输尿管、肾盂及肾脏各盏,寻到结石后置入200μm钬激光光纤,设置功率8～12 W[0.8 J/(10～15)Hz],将结石击碎至1～2 mm,可见碎石随水移动(见图1C),留置F6-7号双“J”管1根,术后2～4周复查KUB了解评估碎石、排石情况。2个月后复查IVP观察肾积水恢复情况。

2 结 果

本组13例重复肾患者,其中2例上位肾输尿管扭曲,折角较大,输尿管软镜镜鞘不能顺利置入肾盂及目标输尿管上段,斑马导丝引导或直接在镜鞘中输尿管软镜进入输尿管上段或肾盂,寻及结石,置入光纤调整碎石最佳角度,未能有效碎石,遂改头低脚高位,冲水或套石蓝将结石改变位置,视野清楚下寻找最佳角度继续将结石粉碎(见图1C)。5例合并肾盂输尿管交界处狭窄,2例肾盏狭窄合并脓性感染,术中扩张或钬激光内切开输尿管或盏颈狭窄处,寻及结石,输尿管软镜下钬激光击碎结石。术中无输尿管撕裂、穿孔,术后无感染性休克、大出血等并发症。手术时间平均为45 min(25～65 min)。术后平均住院时间3.6天(3～5天),2～4周后复查KUB(见图1D),12例结石排净,拔出双J管,1例下盏沉积碎石,嘱患者练习倒立,1周后复查结石排出,拔出双J管。KUB显示无残石或结石残块≤0.2 cm,且无临床症状(静默结石)视为碎石成功。术后2个月复查IVP,未见肾积水加重情况。

图1 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗重复肾结石影像资料

3 讨 论

在胚胎发育第5周初,输尿管芽伸长,分化成输尿管,其末端向头端延伸反复分支,形成肾盂、肾盏、集合管,若发出有两个输尿管芽,则形成双输尿管、双肾盂[2]。解剖及活体影像上重复肾分型通常有以下4型:①双肾盂和单输尿管;②双肾盂和不完全输尿管;③双肾盂和双输尿管,合成一个输尿管开口;④双肾盂、双输尿管和双输尿管口,伴有或不伴有输尿管口异位。临床上重复肾中绝大多数表现为上位肾的发育不良或积水,常同时伴有输尿管膨出、输尿管异位开口、膀胱输尿管囊肿、肾盂输尿管连接部梗阻等多种畸形,也可合并肾结石、肾积脓等梗阻继发性病变。重复肾畸形并轻中度肾积水的患者,可针对并存畸形进行对症手术治疗,临床上采用肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、输尿管口囊肿电切术、经皮肾取石等术式解除梗阻保护肾功能。重复肾畸形并重度肾积水的患者,肾部分切除术是首选疗法[3]。术中保留输尿管残端可增加输尿管残端炎等泌尿系感染反复发作可能,完全切除重复输尿管又增加了术中损伤下位输尿管的风险[4]。所以除非重复输尿管伴有明显的扩张或返流症状致泌尿系梗阻或反复感染,否则只需在尽可能低的位置切除即可,对于残端可不行进一步手术治疗,尽量避免损伤下位输尿管。无论开放手术还是腹腔镜下肾部分切除术最常见的并发症包括出血、尿漏和尿性囊肿、泌尿系感染、肾周感染、肾功能下降或丧失等。其中尿漏的发生有多方面因素,多数与切除重复肾时损伤集合系统有关,手术后残余的积水肾组织通过周围一些小血管供应,仍有分泌尿液的功能,经炎症刺激后增生包裹形成尿性囊肿和肾周感染化脓,可能需要再次手术。

随着输尿管软镜性能改进,以及钬激光功率提高及光纤性能升级,目前输尿管软镜钬激光碎石术广泛治疗肾结石及输尿管上段结石并且优势日益展现[5],并在处理复杂性肾结石中取得很好效果[6]。对于一些输尿管狭窄或扭曲等一期输尿管镜进镜困难的病人,可先留置双J管扩张输尿管或伸直输尿管,2周或稍长时间后行二期输尿管软镜激光碎石术,可提高碎石成功率,并减少出血、感染等并发症[7]。输尿管软镜可伸屈270度,理论上可探查肾脏整个集合系统,但是当工作通道内置入了光纤以后,输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小。光纤越粗对其主动弯曲角度影响越大。本组均选用200μm钬激光光纤,基本满足寻找结石及碎石角度需要。

本组中部分病人采用间歇通气呼吸暂停麻醉法,最大程度上消除了输尿管软镜钬激光碎石术中呼吸运动对手术操作的影响,特别是在软镜下取石篮套取结石及肾盏乳头处结石碎石时优势明显[8]。2例重复下位肾肾下盏结石输尿管软镜下激光光纤不能准确击碎结石,将体位改为头低脚高位,间断注水或使用套石蓝将重复下位肾肾下盏结石改变位置,视野清楚情况下激光光纤准确碎石。5例合并肾盂输尿管交界处狭窄,2例肾盏狭窄合并脓性感染,术中钬激光内切开狭窄处并扩张肾盏,寻及结石,完成碎石。本组病例无输尿管撕裂穿孔,无大出血及感染性休克等并发症发生。输尿管及肾盂肾盏梗阻解除,2个月复查IVP,未见肾积水加重病例。

本组重复肾结石治疗结果提示:输尿管软镜下钬激光碎石术是治疗轻中度积水重复肾结石首选方式,对重度重复肾积水患者,选择输尿管软镜下钬激光碎石术可避免行肾部分切除术出现出血、漏尿、尿性囊肿等并发症,对条件差不能手术或不宜行重复肾切除手术患者,输尿管软镜下钬激光碎石术是解除重复肾梗阻、保护肾功能的最佳手术方法之一。

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R692.4

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.016

2014-12-04;

2015-02-08

(此文编辑:朱雯霞)