梁书增，程 辉，周谦让，张雪梅

（淮北市人民医院胸外科，安徽 淮北 235000）

在普胸外科的临床工作中，胸部切口创伤是影响患者术后恢复和生活质量的重要因素之一。以最小的手术创伤争取最佳的预后始终是外科医生所追求的目标。随着时代的进步，患者对手术效果和外观的要求越来越高，微创外科的理念逐渐深入人心；临床解剖知识的丰富和创新，为手术方法的优胜劣汰提供了理论依据，为此微创保留胸肌切口应运而生。微创保留胸肌切口相对于传统后外侧开胸切口对机体造成的创伤较小［1-2］，伴随着手术器械的改进、胸腔镜和辅助照明设备的运用及手术技巧的不断优化提高，越来越多的胸外科医生选择保留胸肌腋下小切口实施手术［3-5］。笔者对腋下垂直小切口和传统后外侧切口开胸术进行对比分析，以进一步明确腋下垂直小切口的微创性及可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011 年3 月至2013 年5 月淮北市人民医院胸外科收治的胸部疾病手术患者81 例，男36例，女45 例，年龄8～80 岁，中位年龄59.2 岁。其中肺癌32 例，食管癌13 例，肺大泡9 例，支气管扩张10 例，后纵膈肿瘤4 例，气管支气管囊肿、肺隔离症、多发肺囊肿、食管憩室各2 例，肺畸胎瘤、肺梭形细胞肿瘤、肺硬化性血管瘤、食管平滑肌瘤及支气管断裂各1 例。将81 例患者按手术的不同分为腋下垂直小切口组（观察组，44 例）和传统后外侧切口组（对照组，37 例）。2 组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方式

观察组：采用保留胸壁肌肉的腋下垂直小切口。患者呈90° 侧卧位，同侧上肢悬吊固定于手术床头架上，垫腰桥，尽可能地将术侧肺门区托起。以腋中线与所取肋间（第5 或第6 肋间）的交点为中点，分别向上和向下各延长5 cm 作皮肤切口8～12 cm，切开皮下及筋膜组织，将背阔肌前缘与胸壁作部分分离，顺前锯肌肌纤维方向分离后显露骨性胸壁，注意保护胸背神经、血管和前锯肌表面的胸长神经及血管，避免损伤。切开肋间肌，经第5 或第6 肋间进胸，十字交叉放入2 个中、小型撑开器，分别撑开肋骨和胸壁软组织，使切口呈菱形。术中使用直线切割缝合器处理不全肺裂及肺楔形切除；支气管和肺动静脉、细小肺动静脉分支则给予丝线结扎或百克剪处理；食管胃吻合采用管状吻合器机械吻合。单肺叶切除21 例，双肺叶切除1 例，肺叶联合肺段切除1 例，支气管袖状切除2 例，肺段切除1例，肺楔形切除10 例，完整切除后纵膈神经源性肿瘤3例，经左胸食管癌切除胃食管主动脉弓下吻合2例，切除气管旁支气管囊肿1 例，食管中段平滑肌瘤切除1 例，膈上食管憩室切除+食管下段肌层切开术1 例。关胸缝合时紧贴肋骨下缘斜向内上方进针，在肋骨下缘与肋间神经血管之间的间隙内穿过，然后自切口上方的肋骨上缘出针，一般缝合4～5针。骨性胸壁对合后，将背阔肌和前锯肌解剖复位，间断缝合聚拢前锯肌肌纤维，背阔肌前缘与筋膜用细丝线固定缝合数针，皮肤缝合钉订合皮肤切口。

对照组：37 例患者采用后外侧标准切口，采用吸入复合全身麻醉，侧卧位，自腋前线切入，切口长25～40 cm，常规切断背阔肌、斜方肌、菱形肌、后锯肌及前踞肌，选择合适肋间沿肋骨上缘切断肋间肌，经肋间进胸手术。用大号开胸器撑开切口，暴露手术野进行手术操作，术毕常规放置引流管，关胸时紧贴肋骨上缘进针，采用粗壮的可吸收缝线绕肋骨8 字缝合收拢，胸壁肌肉分层仔细缝合。

1.3 观察项目

观察2 组患者手术切口长度、手术时间、术中出血、术后并发症、术后切口的疼痛程度（以使用止痛药的剂量来衡量）、术后离床时间、胸引流管留置时间及住院时间等，并进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组手术切口长度、术后离床时间及住院时间均短于对照组，曲马多用量低于对照组（均P＜0.05）。手术时间、术中出血及胸引流管留置时间2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2 组均无呼吸衰竭、手术死亡等严重并发症。观察组术中出现大出血1 例；术后食管瘘、迁延性肺瘘各1 例，切口皮瓣下血肿2 例，发生肺炎、盘状肺不张、胸腔积液各3 例。对照组术中发生胸内食管胃吻合口瘘1 例，术后发生肺炎、肺不张6 例，胸腔内大出血、乳糜胸、切口感染、迟发性支气管胸膜瘘各1 例。2 组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。观察组腋下垂直小切口使用皮钉订合，愈合后瘢痕呈一直线，上肢自然下垂时不易发现。

表1 2 组患者手术各项临床指标的比较

表1 2 组患者手术各项临床指标的比较

3 讨论

3.1 腋下垂直小切口的现状

普胸外科手术中常规使用的传统后外侧切口至少要横断胸壁2 块主要肌肉（背阔肌和前锯肌），又称为标准后外侧切口，长20～40 cm。这样的大切口往往与术后肺功能减退、肺部并发症、切口疼痛、切口周围麻木、肌肉萎缩以及肩部上肢的活动功能受限有直接的关系，延长患者术后住院和恢复时间，并且影响到患者术后的生活质量和机能状态。随着高科技影像技术的进步，术前病变范围已得到充分的评估，同时麻醉管理技术（如双腔通气导管的使用）和外科手术器械的改进和创新（长柄手术器械、直线切割缝合器、超声刀、百克剪、安速刀等），术者对手术操作空间的要求降低，使许多患者不需要行大切口的手术模式。微创腋下小切口开胸的手术方法逐渐走进了人们的视野，1988 年Bethencourt 等［6］提出微创保留胸肌开胸切口的概念。临床研究发现，保留胸肌腋下小切口具有比传统标准后外侧开胸切口损伤小、术后疼痛轻、肩关节功能恢复快、术后肺功能损失小、并发症减少及美容效果好的优点［2-4］。美国学者［7］常规采用保留胸肌腋下垂直小切口进行开胸手术，甚至包括支气管袖式切除、肺移植、二次开胸等复杂手术。

3.2 腋下垂直小切口的特点和要求

保留胸肌切口即微创肌肉非损伤性开胸切口，手术方法繁多，主要原理相同，腋下垂直小切口是最常用的一种方法，手术适应证范围广［3］，位置隐蔽，美容效果最好。设计切口应以切口距离病变最近为原则，本研究中对上肺叶切除，采用上纵膈手术经第5 肋间入胸，中下肺叶和食管手术采用第6～8 肋间进胸。要求术者熟悉术野局部解剖，切口大小应合理，必须保证足够的探查和操作空间。本研究中采用的腋下垂直小切口长度为8～12 cm，与传统后外侧切口相比长度减少一半以上，但切口面积仍能保证手术者单手进胸彻底探查。由于切口小、手术野深，有时不能满足术者和助手同时直视，这就要求使用长柄手术器械进行分离、缝合、结扎，这是手术的基本功，需要术者对胸腔内解剖非常熟悉，具备娴熟的手术技巧和丰富的开胸手术经验，这是手术顺利成功的根本保证。

麻醉管理技术是保证手术顺利完成的重要条件，笔者常规要求麻醉医师采用双腔通气导管气管插管，术中健侧肺通气，患侧肺萎陷后可以显著扩大操作空间，大大地改善了手术显露。虽然配置冷光源头灯和胸腔镜光源有助于改善手术野，但在实践中笔者极少使用。手术操作要求动作轻柔，减少副损伤，避免误伤；术者必须具有熟练常规切口开胸手术的基础和丰富的经验，具备应对处理术中突发意外的能力。施行上肺叶切除时，常常由于肿瘤侵犯或者肿大淋巴结包裹肺动脉前干或尖前支，分离时容易发生肺动脉破裂大出血。笔者借鉴“血管预阻断”的模式，先于心包外游离肺动脉主干后套置阻断带；当肺动脉意外破裂时，立即收紧阻断带控制出血，然后根据肺动脉破口大小从容修补缝合。本研究中有2 例肺动脉破裂采用此法成功处理，避免了大出血。根据临床实践笔者建议，在肺叶切除时主要的肺动静脉分支常规采用直线切割缝合器处理，具有安全、快捷、缝合质量满意等优点，能够大大地降低小切口内处理肺血管发生大出血的风险。对深部小血管的止血笔者采用电凝或百克剪，或止血钛夹，减少打结并缩短手术时间。本研究中有2 例支气管肺癌患者采用腋下垂直小切口顺利进行了肺叶切除及支气管袖状成形术，虽然未延长切口，但手术时间明显延长。此切口还可用于食管癌切除术，进行胸段食管的游离和淋巴结的清扫，但是具体操作难度加大。保留胸肌腋下垂直小切口均可进行上、中、下肺叶切除，但如果进胸肋间较低（第7 肋间）会增加右上纵隔淋巴结清扫的难度。主动剪断肋软骨或后肋可以增加术野暴露，并减少肋间牵开时对胸肋关节或脊肋关节的损伤。假如术中发现病情与术前评估差距较大，或者发生大出血等意外情况，必须果断扩大切口充分暴露手术野，万不可一味追求小切口，置患者于危险境地。术侧上肢通常固定于手术床头架上，注意防止前臂过度旋转造成缺血和神经损伤。

3.3 腋下垂直小切口的优势和缺陷

开胸术后患者因畏惧切口疼痛，不敢用力呼吸和咳嗽，使膈肌活动弱，用力肺活量下降，咳嗽乏力，易出现呼吸道分泌物滞留，进一步导致肺不张和肺炎等并发症。胸部切口疼痛的主要原因是肋间神经损伤、肋间神经皮支被横断、肋骨撑开和大块肌肉组织被损伤引起［4］。Benedetti 等［8］报道，保留胸壁肌肉的切口可减轻肋间神经的损伤，从而减轻术后切口的慢性疼痛。因为腋下垂直小切口不切断任何肌肉，保持了背阔肌的完整性，不切除或切断肋骨，术后切口疼痛程度大为减轻，所以本研究中观察组患者术后曲马多使用量较小。因术中不需要牵拉肩胛骨，对肩带肌损伤小，所以术后肩关节活动障碍少［2］。疼痛的减轻和肢体活动能力的增强有利于患者术后有效地咳嗽、咳痰和早期功能锻炼，肺炎、肺不张等并发症的发生率明显降低［2，9］，加快恢复，并且提高了患者以后的生活质量和机能状态。本研究结果显示：观察组患者术后肺炎、肺不张的发生率明显低于对照组，但是2 组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后离床时间明显早于对照组，住院时间明显缩短（P＜0.05），这主要与腋下垂直小切口保留胸肌完整、术后疼痛轻和有助于呼吸功能恢复有关。使用常规方法缝合的皮肤切口愈合后遗留“蜈蚣”样瘢痕。而观察组由于腋下垂直小切口位置隐蔽，使用皮钉订合切口愈合后呈一线状。在上肢自然下垂时不易被发现，女性患者穿泳装也能完全掩盖。避免了给患者留下心理阴影，更重要的是术后疼痛轻、离床活动早、恢复快、住院时间缩短，患者满意度普遍较高，提高了患者选择手术治疗的依从性。

观察组肺叶切除术后对肺功能的影响亦较对照组明显减轻。袁庆锋［10］报道，采用保留胸肌切口与传统后外侧切口施行肺叶切除相比较，术后肺功能明显优于后者。曾富春等［11］研究发现，腋下小切口施行肺切除术后肺功能指标与术前无显著性差异，认为主要因为小切口切断肌肉少，对肺功能干扰小，恢复快，这跟呼吸肌功能得到保护有一定关系。腋下垂直小切口需要广泛分离肌肉皮瓣，潜腔范围大，术后容易发生切口皮瓣下积液，采用肌皮瓣下放置负压引流管的办法能防止皮瓣下积液。本组有1 例术后发生皮瓣下积血肿，通过置管引流和胸带加压包扎后痊愈。虽然发生率很低，但是必须强调关胸时胸壁软组织创面仔细止血的重要性。与传统后外侧切口相比，腋下垂直小切口虽然不需要切断肌肉，但必须分离胸壁肌肉皮瓣，可能增加手术时间。Hazelrigg 等［12］研究认为，保留胸肌切口总的开关胸时间仍然较短。本研究结果显示：观察组开胸时间与对照组非常相似，而关胸时间则显著少于对照组。说明腋下垂直小切口关胸迅速，另外因切断肌肉很少，开关胸时出血很少。腋下垂直小切口的不足之处主要是切口小，手术视野狭小，常常不能保证术者和助手同时直视，手术时间相对延长，有一定的学习曲线。因此，采用腋下垂直小切口时应该掌握好适应证，选择病例时不可盲目，如病变位于胸膜顶或肋膈窦、肿瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者、抢救性手术（如胸腔内大出血、严重胸部创伤）、胸腔内严重粘连者均是禁忌证；困难肺门、胸腔内肿瘤巨大时，必须谨慎选择［13］。

总之，笔者认为腋下垂直小切口能够满足大部分胸外科疾病的手术原则，不影响手术质量，尤其适用于年轻女性、肺功能低下和老年患者，适应当前胸部微创外科的发展，符合现代快速康复外科的理念，在恰当掌握手术适应证的前提下，可以作为常规开胸切口推广应用。

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