程淑珍，朱剑芳，王广珊

(1.南昌市第三医院超声科，南昌 330009；2.南昌大学第一附属医院超声科，南昌 330006)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，早期发现、早期治疗对患者的预后有着直接的影响［1-3］。乳腺超声检查是临床上检查乳腺病变普遍接受和可靠的方法，特别是在对无症状的乳腺疾病诊断中有独特的优势。乳腺超声检查已有50 多年的历史，传统的手持超声（handheld ultrasound，HHUS)是以往检查的金标准，然而，它过分依赖于操作者的技术与经验，而且必须及时对图像进行采集。随后研发的自动乳腺全容积扫查系统（automated breast volume scanner，ABVS）具有三维立体超声成像技术，可显示传统二维超声无法获得的冠状切面图像，为乳腺病变的检查提供了新的选择。然而，临床工作者一直对2 种检查方法的优劣性持有不同的看法。本研究旨在对比2 种超声设备在诊断乳腺病灶方面的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012 年3 月至2013 年12 月因症状或体检在南昌市第三医院超声科进行乳腺HHUS 和ABVS 2 项检查的患者191 例，均为女性，年龄21～69 岁，平均（42.3±13.6）岁。临床主要症状：乳房区痛疼、乳头溢液及触及乳房肿块等。

1.2 仪器与设备

采用Siemens Acuson S2000 型彩色多普勒超声诊断仪，探头为18L6 型高频线阵探头，频率为5～14 MHz；Siemens Acuson S2000 ABVS 系统（德国西门子）探头为14L5BV 型线阵探头和固定于活动臂末端的触摸屏探头频率为5～14 MHz。两者的中心频率均设置在11 MHz。

1.3 超声扫查方法及图像处理

HHUS 检查：受检者取平卧位，双手置于头上方，充分暴露胸部及双侧腋下，探头紧贴皮肤，以乳头为中心分别对两侧乳腺做放射状扫查，记录肿块的部位、形态、大小、边界、内部回声及有无钙化等特征，并将肿块最大径线的单幅静态图像和整个肿块的动态图像存盘。

ABVS 检查：受检者采取与HHUS 检查相同的体位进行ABVS 扫查。每侧乳房常规完成3 个方位的全面扫查，包括正中位、内侧位及外侧位，乳房较大时增加扫查方位。每个扫描切面间隔0.5 mm，每一方位的扫描耗时65 s。自动扫查探头初始摆放时需要使用一定的压力，以图像显示清晰及患者无明显痛感为宜，然后固定探头初始位置，启动自动扫查按钮进行扫查。扫查结束后，以乳头为定位标志，保存图像并传输至工作站进行脱机分析，获取横切面、矢状面及整个乳腺的冠状面图像。

所有肿块的HHUS 和ABVS 图像判读均由2位具有丰富乳腺超声经验的医师独立完成；对意见不一致者经2 人共同协商，达成一致意见作为最后结论。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件对数据进行分析处理，采用卡方检验分析ABVS 与HHUS 对乳腺肿块检出率间的差异，以P＜0.05 为统计学有意义。以手术或组织学活检病理结果为诊断金标准，分别计算2种方法检查乳腺病灶的敏感度、特异度和准确性。

2 结果

2.1 2 种检查方法乳腺病灶阳性检出率的比较

191 例患者中ABVS 的阳性检出率为70.2%（134/191），HHUS 的阳性检出率为59.2%（113/191），ABVS 的阳性检出率明显高于HHUS 的阳性检出率（P＜0.05）。

2.2 83 例患者（104 个病灶）的病理结果

筛选出2 种检查方法对阳性病灶数检查结果一致的病例共96 例（124 个病灶），去除由于各种原因未获得病理结果的病例，只有83 例患者（104 个病灶）用于后续的研究，其中良性病灶组49 例，恶性病灶组34 例。83 例患者的病理结果见表1。

表1 83 例患者（104 个病灶）的病理结果

恶性病灶组以浸润性导管癌多见，其ABVS 冠状面上特征性表现：呈放射状向肿物聚集的中强回声——“汇聚征”，它是肿块周边条索状高回声和低回声相间向肿块汇聚的显像(图1)；良性病灶组以乳腺纤维腺瘤多发，其ABVS 冠状面上特征性表现：大部分边界清晰，具有完整的中-高回声边界，周围腺体回声正常（图2）。而乳腺浸润性导管癌的HHUS表现为：边界不清晰，形态不规则，呈蟹足样浸润，内部回声不均匀（图1）；乳腺纤维腺瘤的HHUS 表现为：边界清晰，形态较规则，内部回声均匀（图2）。

图1 乳腺癌患者的ABVS 图像与HHUS 图像特征表现

图2 乳腺纤维腺瘤患者ABVS 图像与HHUS 图像特征性表现

2.3 2 种检查方法对患者良、恶性病灶检查结果的比较

以组织病理学诊断结果为金标准，65 个良性病灶中ABVS 诊断52 个，而HHUS 诊断47 个；39 个恶性病灶中ABVS 诊断32个，而HHUS 诊断29 个，ABVS 在诊断良、恶性病变方面均要高于HHUS。见表2。ABVS 诊断乳腺恶性病灶的敏感度、特异度及准确性分别为82.1%、80.0%及80.8%；HHUS 诊断乳腺恶性的敏感度、特异度及准确性分别为74.4%、72.3%及73.1%。ABVS 组的敏感度、特异度及准确性均高于HHUS（均P＜0.05）。

表2 2 种检查方法对患者良、恶性病灶的检查结果 n=104 个病灶

3 讨论

与传统的HHUS 相比，ABVS 可避免由于操作者的技术以及经验所对结果产生的偏倚，并且在整个乳腺的扫描中可重建三维图像，具有传统HHUS难以企及的优势。二维HHUS 作为中国最普及的乳腺检查方式，在各类不同级别医疗机构发挥日益重要的作用，它是基于声束在介质中直线传播，当声波在各种介质中速度一致且各介质中的声衰减值相同的情况下成像的，而实际情况下很难满足，因此声像图上会有形状、位置及亮度的失真，造成某些病灶的假阴性或假阳性［4］。ABVS 系统可快速采集全景超声容积图，方便全面查看和诊断乳腺病变，从而简化工作流程，降低对操作人员的依赖度和可变性。这种先进的三维技术可提供直观的组织冠状面图，更全面地展示乳房的整个组织结构。且ABVS系统特有的半自动报告和BI-RADS 报告功能可进一步改善临床工作流程，能有效地缩减工作者的检查时间，提高工作效率［5］。而传统的HHUS 技术无法做到这一点。本研究结果显示：ABVS 的乳腺病灶检出率为70.2%，明显高于HHUS 的59.2%（P＜0.05），这进一步证实了上述的结果。矫健等［6］的研究亦获得相同的结论。

本研究回顾性分析了所检出的83 例患者（104个病灶）的病理结果以及超声成像的特点。1）HHUS表现：乳腺癌表现为边界不清晰、形态不规则，呈蟹足样浸润或“毛刺样改变”，主要是边缘癌组织向周边浸润，肿物内部回声不均匀，后方回声衰减，部分病灶内部可见砂粒样钙化斑点，横径小于纵径［7］（图1）；乳腺纤维腺瘤主要表现为边界清晰，一般呈类圆形或椭圆形，形态比较规则，内部回声均匀或欠均匀，纵径小于横径（图2）；乳腺囊肿则表现为圆形无回声，边界清晰，后方回声增强；导管内乳头状瘤表现为扩张的导管内可见瘤样较高回声，边界清晰［7-8］。2）ABVS 检查时冠状面表现：由于恶性病灶向周围正常组织浸润生长，对周围组织造成牵拉，在冠状面上表现为呈放射状向肿物聚集的中强回声——“汇聚征”，它是肿块周边条索状高回声和低回声相间向肿块汇聚的显像（图1），亦称之为“火山口征”。本研究中39 个恶性病灶中有29 个呈典型的上述征象。乳腺囊肿表现为边界清晰，具有完整囊壁的圆形或椭圆形无回声；乳腺纤维腺瘤大部分边界清晰，具有完整的中-高回声边界，周围腺体回声正常（图2）；导管内乳头状瘤除表现为肿块边界清晰外，还可见多层面与之相连的扩张的导管回声，深部层面显示条索状高回声，为扩张导管后方回声增强［6-8］。

本研究中将所有未发现病灶的病例去除，只留下2 种检查方法都能检出相同数目病灶的83 例患者（104 个病灶）进行后续的研究，将研究对象限定在有乳房病变的病例中，而且有明确的病理诊断，这样就尽可能避免了病例本身对结果产生的影响。研究结果显示：ABVS 诊断乳腺恶性病灶的敏感度、特异度及准确性分别为82.1%、80.0%及80.8%；HHUS 诊断乳腺恶性的敏感度、特异度及准确性分别为74.4%、72.3%及73.1%。ABVS 组的敏感度、特异度及准确性均高于HHUS（均P＜0.05）。而且关于ABVS 与HHUS 在诊断乳腺病变的敏感性与特异性方面有诸多报道，2011 年，Wojcinski 等［9］对50 例患者的资料分析中得出，ABVS 诊断的精确度、敏感度、特异性分别为66%、100%和52.8%。2012 年，Lin等［10］对比分析81 例患者的临床资料，得出在敏感性上ABVS 和HHUS 上相同，均为100%，在特异性上ABVS 和HHUS 分别为95.0%和85.0%，而在精确度上两者分别为97.1% 和91.4%。这些数值都出奇的高，但缺乏大型的数据去研究从而证实上述结论的正确性。2012 年，Wang 等［11］对213 例女性患者239 个病灶进行了统计分析，结果示ABVS 及HHUS在敏感性上分别为95.3%和90.6%，特异性分别为82.5%和80.5%，精确度分别为85.8% 和85.3%。由上述诸多结论可以看出，在乳腺病变的检查中，ABVS 的确要占据优势。亦有文献［12-13］报道，ABVS 在扫描的范围以及扫描乳头周边区域的准确性上有相当大的优势。

然而，本研究以及ABVS 本身还存有不足之处：1）本研究中由于条件所限，所取样本量有限，不能更准确地反应真实、有效的结果。2）虽然ABVS 扫描的范围较大，但却难以对腋窝淋巴结进行有效地扫描，而有些乳腺癌发病时淋巴结往往会肿大，这是很重要的参考依据，ABVS 检查就容易忽略这一点。3）受ABVS 检查技术特点所限，对部分患者如乳头内陷者、晚期乳腺癌皮肤表面有破溃者等难以有效地扫描，所以仍需要进行常规超声检查、彩色多普勒及频谱的扫查，必要时还需进行弹性成像及双侧腋下淋巴结的检查，以提高诊断准确率。

综上所述，ABVS 系统作为超声检查的一种新途径，稳定、成熟，具有发展为超声常规检查的潜力，减少了目前常规超声对操作者的依赖，增加了检查结果的可重复性，弥补了以往乳腺自动扫查方式的不足，然而，它还有诸多的不足之处有待于研究及其改正。相信随着相关技术的不断发展与完善，ABVS 系统能够在乳腺肿瘤的诊治中发挥更重要的作用。

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