包 磊，漆兴美，谢光军

（淮安市淮阴医院普外科，江苏 淮安 223300）

下肢静脉曲张是周围血管的常见病，传统的治疗方法存在着手术创伤大、影响美观及术后并发症多等缺点。近年来，随着微创技术及设备的进步，大隐静脉腔内钬激光闭合术（endovenous holmium laser treatment，EVHLT）逐渐应用于临床。淮安市淮阴医院2008 年6 月至2012 年12 月采用高位结扎联合腔内钬激光治疗大隐静脉曲张40 例，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

大隐静脉曲张患者40 例（微创组），男26 例，女14 例，年龄43～75 岁，平均（59±8.3）岁，病程6～40年，平均（17.3±8）年，所有患者均有不同程度的下肢浅静脉曲张；按国际静脉联盟临床分级（CEAP 分级）［1］：C2（下肢静脉曲张伴下肢酸胀无力）10 条，C3（同时有下肢肿胀）16 条，C4（伴有肢体皮肤色素沉着）11 条，C5（合并已愈合溃疡）8 条，C6（伴有活动性溃疡）4 条。随机选择本院2005 年6 月至2009 年12 月采用传统手术方法治疗的大隐静脉曲张患者50 例作为对照组，其中男28 例，女22 例，年龄31～72 岁，平均（54.2±12.3）岁；C2 8 条，C3 18 条，C4 20条，C5 6 条，C6 5 条。所有患者均行下肢静脉DSA检查明确深静脉通畅，瓣膜功能良好。2 组患者一般资料相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1）微创组：术前1 d 行曲张静脉标记，连续硬膜外麻醉，在患肢腹股沟区卵圆窝投影区做一长2 cm斜行切口，常规行大隐静脉高位结扎后，在内踝前方穿刺大隐静脉，在红外光指引下将激光纤维头送至腹股沟韧带下方切口处，设定功率膝关节以上12 W，膝关节以下10 W。启动激光的同时逐步回撤光纤维，速度为1 cm·s-1，助手沿大隐静脉行程压迫。小腿曲张静脉分支的处理采用多次局部穿刺后钬激光闭合的方法，穿刺困难的予以缝扎曲张血管。遇到由于大隐静脉主干明显曲张或静脉血栓性闭塞导致光纤向上推行困难者，可采用腹股沟大隐静脉主干逆行置入钬激光进行闭合。对于合并静脉溃疡可行溃疡周边缝扎术。术后处理：患肢弹力绷带加压包扎并抬高，静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL·d-1，口服肠溶阿司匹林100 mg·d-1，术后当天可下地活动。2 d 后换药观察下肢情况，若无特殊情况患者3 d可出院。弹力绷带包扎2 周后改穿循序减压弹力袜3～6 个月，术后3、6、12 个月复查。

2）对照组：采用传统手术方法治疗。

1.3 观察指标

比较2 组的手术时间、术后住院时间、切口数目、复发率及皮下淤血、小腿皮肤麻木感发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

微创组患者伤口均一期愈合，无感染病例。大部分患者下肢症状减轻或消失，术后1 个月复查时活动均无障碍。有色素沉着、皮炎等皮肤营养不良者1 个月复查时均不同程度减轻，活动性溃疡者经2～4 周换药后均愈合。患者随访1～20 个月，2 组患者术后均无深静脉血栓形成及静脉曲张复发，下肢酸胀不适症状消失，足靴区色素沉着改善，皮肤瘙痒症状消失。2 组各观察指标比较见表1，结果显示，微创组的手术时间、切口数目、术后住院时间及皮下淤血、小腿皮肤麻木感发生率都较对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2 组各观察指标比较

3 讨论

3.1 EVHLT 治疗原理

EVHLT 治疗原理是通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，管壁收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞。钬激光已被广泛应用于泌尿外科手术，其特征同样适合于大隐静脉手术：1）带有细长的光纤，可作静脉腔内介入；2）光纤头端的光点可透过皮肤看到，用于指示光纤所到达的位置；3）钬激光的能量连续可调，适合不同部位大隐静脉治疗需要；4）钬激光能量集中，脉冲时间短，对于周围组织的损伤小；5）钬激光的能量大部分被血液吸收，可以通过血液作用于静脉壁。

3.2 高位结扎联合腔内钬激光治疗的目的

Min 等［2］对激光治疗大隐静脉曲张进行了随访研究，应用多谱勒超声检测曲张大隐静脉内的血流信号，术后9 个月97.8%曲张大隐静脉关闭，而在术后2 年仅93.4%曲张大隐静脉闭塞。因此本文采用大隐静脉高位结扎联合腔内钬激光治疗，可以彻底解决隐股静脉返流的问题，从而降低远期复发率；可以避免蒸汽发泡及曲张静脉内血栓进入深静脉血流，引起肺栓塞等可怕的并发症［3］。

3.3 高位结扎联合腔内钬激光治疗的禁忌证

结合本组病例，笔者体会到EVHLT 并不能完全替代传统手术方法，存在如下禁忌证：1）在小腿处有严重曲张静脉团（血管直径＞1 cm）者应配合局部点式剥脱术；2）对于局部反复发作血栓性静脉炎患者，由于血管纤维化及内膜炎使管壁增厚、血管成持续扩张状态，激光治疗后仍会遗留曲张静脉及不适感，也应行局部剥脱术；3）对伴有深静脉瓣膜功能不全Ⅲ、Ⅳ级患者，单独行EVHLT 治疗而不解决深静脉严重返流，有可能加重下肢淤血，增加浅静脉复发概率。只有行深静脉瓣膜修复后，才可行EVHLT。

3.4 高位结扎联合腔内钬激光治疗的并发症

EVHLT 常见的并发症有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮肤灼伤等。本组有3 例皮下出血患者，多数病例出现在开展EVHLT 早期，部位以小腿为主。本组有2 例出现小腿局部麻木感，这是由于隐神经在小腿胫前内侧与大隐静脉伴行，激光产生的热效应易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常。由于胫前皮下脂肪较少，热效应也可使皮肤灼伤。通过降低激光功率及持续时间，可使上述并发症明显减少。激光起始点位置过高，可造成股静脉损伤导致深静脉血栓形成；起始点位置过低，造成大隐静脉分支血管不能闭塞，因此激光治疗起始点的位置选择是减少术后复发的重要因素［4］。

3.5 高位结扎联合腔内钬激光治疗的优越性

EVHLT 与传统手术方法相比具有明显的优势：1）切口少、手术时间短，大隐静脉主干全程闭塞；2）恢复快、住院时间短；3）术后并发症相对减少；4）符合现代人对审美的要求，更受到女性患者的青睐。

综上所述，高位结扎联合腔内钬激光治疗大隐静脉曲张是一种安全有效的治疗方法，与传统手术比较具有明显优势，但仍有一定的局限性。由于EVHLT 在国内应用时间不长，其远期疗效仍有待进一步观察。

［1］Porter J M，Moneta G L.Reporting standards in venous disease：an update.International Consessus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995，21（4）：635-645.

［2］Min R J，Khilnani N，Zimmet S E.Endvenous lase treatment of saphenous reflux：long-term result［J］.Vasc Interv Radiol，2003，14（8）：991-996.

［3］黄英，蒋米尔.腔内激光治疗治疗下肢浅静脉曲张［J］.临床外科杂志，2003，11（6）：426.

［4］Proebstle T M，Krummenauer F，Gul D，et a1.Nonocclusion nad early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent ［J］.Dermatol Surg，2004，30:174-178.