陆 丽，蔡 洁

（泰兴市第二人民医院消化内科，江苏 泰兴 225411）

急性胰腺炎是发生在胰腺的一种炎性疾病，约80%的轻、中度胰腺炎患者能很快恢复正常，但有15%～20%的患者会进展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］，具有较高的病死率。SAP发生后，常导致代谢亢进和高蛋白分解代谢率，此时营养储备迅速消耗，极易发生营养不良，损伤机体免疫功能，增加脓毒血症和多脏器功能衰竭的危险，增加病死率［2］。有效的营养支持关系到脏器功能的恢复和维护，同时可提高患者的免疫功能和抗感染能力。因此，营养支持在SAP 治疗中的地位越来越重要。全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）是临床上进行营养支持的两个有效途径，近年来SAP 的EN 支持受到极大的重视，形成尽量早期施行EN 的基本共识，提出“肠道有功能就应使用肠道”的基本原则［3］。2005 年5 月至2012 年5 月，泰兴市第二人民医院对22 例SAP 患者早期进行EN 治疗，现将治疗结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的SAP 患者45 例，均符合WHO 或中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定SAP 诊断标准［4］。其中男30 例，女15 例，年龄30～73 岁，平均（43.1±6.6）岁，体质指数21～35 kg·m-2，平均（28.2±2.4）kg·m-2。主要疾病：胆源性胰腺炎28例，高脂血症12 例，酒精性胰腺炎3 例，特发性胰腺炎2 例。所有病例均以上腹部疼痛入院，起病至入院时间为3～34 h。入院时评分情况：BalthazarCT评分0～10 分，平均（4.9±2.4）分；Ranson 评分0～10分，平均（4.2±2.2）分；APACHEⅡ评分0～33 分，平均（9.0±2.3）分。将45 例患者按随机数字表法分为EN组（22 例）和TPN 组（23 例），2 组患者在年 龄、性别、营养状况，Balthazar CT、Ranson 和APACHEⅡ评分等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均给予TPN 治疗，禁食、胃肠减压、监护[动脉血气、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白（CRP）等]及支持治疗（维持水、电解质平衡及营养支持），给予质子泵抑制剂及生长抑素抑制胰腺外分泌、前列腺素E1 等改善胰腺微循环及早期预防感染等，当确认患者无明显肠梗阻及高度腹胀后，TPN 组的肠外营养制剂依据Harris-Bneedict 公式计算患者所需要的热量给予中心静脉全胃肠外营养，根据血糖水平给予外源性胰岛素，同时补足各种维生素及微量元素。EN 组开始EN 治疗，营养制剂为百普素或能全力。

1.3 鼻空肠置入及EN 方法

EN 组患者在治疗4～5 d 病情相对平稳后，将鼻空肠管先盲插入胃腔，再使患者取左侧卧位，插入胃镜，以鳄鱼钳反复夹持鼻空肠管推送，将空肠管头端送至十二指肠降部以远，经X 线造影证实导管到达屈氏韧带30 cm 空肠内，固定外端以防止脱落，先给予生理盐水或5%葡萄糖氯化钠注射液250～500 mL 行肠道适应性灌注以促进肠道运动，再逐步过渡到百普素（选用含短肽、短链脂肪酸的营养液），最后过渡到能全力等肠内营养剂，输注期间每天冲洗管道防止堵塞。

1.4 观察指标

进行APACHE Ⅱ评分及测定血清CRP 值，同时观察2 组患者的腹胀缓解时间、住院时间、平均住院费用、并发症（全身炎症反应综合征、感染等）及病死率等。观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征以及神经精神症状和腹部体征等。测定血清淀粉酶（AMS）、碱性磷酸酶（LPS）、肝肾功能、电解质及动脉血气分析等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2 组治疗结果的比较

EN 组腹胀缓解时间、住院时间、平均住院费用、感染及病死率均低于TPN 组（均P＜0.05）。见表1。EN 组发生并发症42 例次（1 例患者可并发多种并发症)，TPN 组发生并发症75 例次，EN组低于TPN 组（P＜0.05）。

表1 2 组患者治疗结果的比较

2.2 2 组患者治疗后营养指标变化的比较

2 组患者通过营养支持后，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白均逐渐上升，治疗10 d 上升幅度2 组比较差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗第14 天EN 组的上升幅度较TPN 组明显升高（P＜0.05）。2 组患者治疗后体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗后营养指标变化的比较 ，p（g·L-1）

表2 2 组患者治疗后营养指标变化的比较 ，p（g·L-1）

*P＜0.05 与TPN 组比较。

2.3 2 组患者治疗后全身炎性介质反应指标及APACHE Ⅱ评分变化的比较

治疗7 d 后EN 组CRP、白细胞计数、APACHEⅡ评分均较TPN 组明显下降，血小板计数较TPN组明显上升（均P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗后全身炎性介质反应指标及APACHE Ⅱ评分变化的比较

表3 2 组患者治疗后全身炎性介质反应指标及APACHE Ⅱ评分变化的比较

*P＜0.05 与TPN 组比较。

3 讨论

SAP 发生后，机体处于高分解代谢状态，营养支持就成了SAP 治疗中的重要一环，且SAP 常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能的损害。恢复胃肠道解剖和功能，并最终恢复经口饮食是一个漫长的过程。营养支持贯穿SAP 治疗的整个过程，且在SAP 治疗中的地位越来越重要。如何进行营养支持，并利用营养支持保护肠黏膜屏障功能，降低全身炎症反应综合征、感染等并发症的发生，并在营养支持的同时能让胰腺充分休息，这在SAP 治疗中具有重要的临床意义。

以往临床上常采用TPN 作为治疗SAP 的常规手段，但是近几年的研究发现，EN 更接近生理，较TPN 有更多的优势［5-6］。

TPN 不经胃肠道营养支持允许胰腺得到“休息”，直至胰腺恢复正常。因此，传统的TPN 治疗能避免食物吸收刺激胰腺分泌，减少胰腺炎症加剧的可能性，但费用昂贵，而且长期TPN 时由于患者长期禁食，缺少营养，使胃肠黏膜萎缩、肠屏障功能受到损害及肠细菌易位，导致肠源性感染的发生率增加。据资料统计，在SAP 中感染相关并发症造成的死亡人数占总死亡人数的80%，是SAP 的主要死亡原因之一，其中肠源性感染占了较大的比重，因此，如何控制肠源性感染的发生就显得尤为重要［7］。同时经研究［8-9］证实，TPN 会导致许多并发症，如全身炎性反应综合征、多器官功能衰竭、脉管炎或伴随的败血症等，故应尽早实施EN 治疗。

SAP 的治疗，强调胰腺休息。有研究［10］表明，胰腺的外分泌分为4 相：基础相、脑相、胃相和肠相。EN 对胰腺分泌的刺激程度取决于营养物的组成和进入胃肠道的部位，经口喂养将增加胰腺分泌，是脑相、胃相和肠相3 个水平均受到刺激的结果，每个水平均有多种因素参与，包括迷走神经、化学刺激和激素刺激。喂养部位距离胃十二指肠越远，参与的因素和刺激程度越少。对胰腺刺激最少的是空肠水平的EN。因此，经空肠给予低脂肪、要素配方的EN 可避免脑相、胃相和肠相3 个水平的胰腺分泌刺激，使胰腺保持静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理要求。有实验证明，避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠对胰腺外分泌无明显影响，距Treitz 韧带30 cm 以上时对胰腺无刺激［11］。

目前，关于EN 开始的最佳时机还未达成一致，笔者认为，应注意个体化治疗原则，过早施行EN 反而会刺激胰腺分泌，出现腹胀、肠梗阻等症状，加重病情。本研究中EN 组患者在治疗4～5 d 病情相对平稳后，确认患者无明显肠梗阻及高度腹胀，肠蠕动恢复后行EN。有4 例患者在进行EN 时出现腹泻，经调整营养液浓度、温度及输入速度后症状很快缓解，无一例因腹痛、腹胀加剧及严重腹泻等原因而中止治疗，也无胰腺炎反复发作现象。内镜引导放置鼻空肠营养管进行EN 是安全的营养支持治疗方式［12-13］。

总之，早期EN 行鼻空肠置管简单易操作，EN配制方便，同时治疗后患者的营养状况明显改善以及并发症显著下降，且降低了医疗费用及缩短住院时间，适合患者的生理及心理需求。故早期EN 是SAP患者治疗的合理选择，能够在各级医院广泛开展。

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