胡春华

(烟台市北海医院，山东烟台265701)

小儿与成人比较，无论是解剖、生理、药理及临床麻醉方面，均存在一定差异［1］。丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、清醒质量高等优点，但几乎没有镇痛作用，临床上常配伍镇痛药进行全麻诱导。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动药，具有快速、强效、超短效、长时间输注无蓄积的优点。有研究表明，瑞芬太尼用于2～12岁患儿同样具有上述特点，而且小于2岁的患儿较其他年龄段的患儿清除率更大［2］，特别适用于婴儿麻醉。本研究观察不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚对小儿气管插管全麻手术的麻醉效果，探讨瑞芬太尼的最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月～2012年12月在本院择期拟行气管内插管全麻的患儿150例，ASA均Ⅰ级或Ⅱ级。排除近1个月内发生上呼吸道感染、气道高反应性疾病、张口度过小、心肺疾病、超过理想体质量50%者。将患儿随机分成A、B、C组各50例。A组男36例、女14 例，年龄3～7(4.83 ±1.11)岁，体质量10～30(19.47 ±3.28)kg;手术种类:疝气22 例，扁桃体切除15例，其他13例。B组男37例、女13例，年龄3～8(4.76 ±1.01)岁，体质量10～30(19.34 ±3.26)kg;手术种类:疝气24例，扁桃体切除15例，其他11例。C组50例，男38 例、女12 例，年龄2～7(4.53 ±1.41)岁，体质量10～35(19.54±3.42)kg;手术种类:疝气25例，扁桃体切除15例，其他10例。3组均无遗传病史，无药物过敏史，其性别、年龄、手术种类等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患儿术前禁食8 h，禁水4 h。进入手术室前30 min均给予阿托品0.02 mg/kg，入室前儿科帮助开放上肢静脉。入室后检测SpO2，无创血压、连续ECG及呼气末CO2分压(PETCO2)，吸纯氧2 min后静脉缓注瑞芬太尼2 μg/kg(静注时间不少于1 min)、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松2 mg及维库溴铵0.1 mg/kg。A、B、C组分别静脉泵注瑞芬太尼 0.1、0.2、0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚 5 mg/(kg·h)维持麻醉。记录3组麻醉诱导时(T0)、手术中(T1)、苏醒时(T2)MAP、HR及瑞芬太尼、丙泊酚的用量，自主呼吸恢复时间及拔管时间，术后呛咳、躁动等不良事件的发生情况。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0软件，计量资料以±s表示，组间比较用单因素方差分析;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 3组各时点MAP、HR比较 3组各时点MAP、HR比较均无统计学差异(P均＞0.05)，见表1。

2.2 3组药物用量及自主呼吸恢复时间、拔管时间比较 见表2。

2.3 并发症比较 A组术后发生躁动、呛咳分别为16、21 例，总发生率74%;B 组分别为8、11 例，38%;C组分别为0、3例，6%。C组术后躁动、呛咳总发生率与A、B组比较有统计学差异(P均＜0.05)。

表13 组各时点MAP、HR比较 (±s)

表13 组各时点MAP、HR比较 (±s)

注:3组各时点MAP、HR比较均无统计学差异

组别 n MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2T0 T1 T2 A 组 50 73.45 ±8.54 87.32 ±9.32 87.16 ±8.89 116.67 ±12.64 124.67 ±12.51 131.34 ±12.32 B 组 50 71.85 ±8.86 78.72 ±9.59 78.38 ±8.56 115.88 ±12.12 103.85 ±12.36 128.35 ±12.53 C 组 50 72.65 ±8.58 71.26 ±8.52 70.95 ±6.74 117.67 ±12.78 95.54 ±12.93 112.54 ±12.58

表2 3组瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢复时间、拔管时间比较(±s)

表2 3组瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢复时间、拔管时间比较(±s)

注:与A组同指标比较，*P＜0.05;与B组同指标比较，#P＜0.05

组别 瑞芬太尼用量(μg) 丙泊酚用量(mg) 自主呼吸恢复时间(min) 拔管时间(min)A 组 113.65 ±14.27 196.33 ±11.37 9.86 ±1.87 12.34 ±1.42 B 组 189.35 ±18.94 138.97 ±11.24 7.63 ±1.37 9.75 ±1.16 C 组 273.45 ±26.48*# 103.36 ± 9.56*# 6.12 ±1.14*# 6.67 ±0.86*#

3 讨论

目前，丙泊酚在小儿麻醉中被广泛接受。由于其具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速、且清醒时不易产生谵妄，苏醒质量高和术后呕吐发生率低等特点，很适合小儿手术麻醉的选择。

小儿麻醉丙泊酚诱导剂量能使HR降低10%～20%，MAP下降10%～25%，在注射后5 min降至最低点。5岁以内小儿，血压下降比5～10岁者更显著。与成人不同的是，现认为小儿血流动力学改变程度与诱导剂量无关，但与单位时间相关［3］。因此，临床剂量的丙泊酚无直接抑制心肌作用。丙泊酚诱导后呼吸幅度明显变浅，小儿诱导剂量可引起持续20 s以上的呼吸暂停，其发生率为20%，且与年龄和剂量相关。使用低剂量(1.5～2 mg/kg)可保持自主呼吸和正常极限内的PETCO2。诱导期在面罩供氧自主呼吸情况下，脉搏SpO2可降至94%～96%。所以，使用丙泊酚麻醉的小儿一定要密切监测其呼吸功能。年龄与丙泊酚的量—效关系密切，丙泊酚的成人剂量对儿童常显不足。＜2岁、2～5岁和6～12岁的小儿睫毛反射消失所需的丙泊酚半数有效剂量(ED50)分别为 1.79、1.58 和 1.46 mg/kg。ED90分别为2.63、2.32 和2.14 mg/kg。可见年龄愈小，按体质量计算所需的丙泊酚剂量相对愈大。一般3岁以上诱导剂量为3 mg/kg，维持剂量为9～12 mg/(kg·h)。

瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9 min。它是纯粹的阿片受体激动剂，镇痛强度与芬太尼相当。瑞芬太尼的化学结构中含有酯键，可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物，这种特殊的代谢方式是其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因［4］。瑞芬太尼可用于全身麻醉的诱导和维持，特别适合于门诊短小手术的麻醉。瑞芬太尼也可出现其他阿片类药物的不良作用，如呼吸抑制、恶心、呕吐和肌肉僵硬等，但持续时间较短。值得注意的是，由于瑞芬太尼停药后作用消失很快，术后疼痛发生早，剧烈的疼痛可引发心脑血管系统意外［5］。因此，临床多采用术后持续给予亚麻醉剂量瑞芬太尼或术后即刻注射长效类阿片药物的方法进行术后镇痛。瑞芬太尼作用时间很短，为了维持阿片类药作用，应在初始单次给药前或即刻即开始输注0.1～1.0 μg/(kg·min)，可有效抑制自主神经、血流动力学及躯体对伤害性刺激的反应。瑞芬太尼麻醉后苏醒迅速，无不适，最具可预测性。

瑞芬太尼与丙泊酚联用对患者进行麻醉，可使单用丙泊酚的用药量明显减少［6］，其药物作用优势可以互补，达到起效迅速、苏醒快、镇静镇痛效果好的目的，但两药联用对患者行麻醉时仍存在一些不足，两药合用具有协同的降压作用、使患者的心率减慢、对呼吸产生抑制。本研究结果显示，3组各时点MAP、HR比较均无统计学差异，说明不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚对患儿的生命体征影响不大。而手术结束时C组丙泊酚用量及呼吸恢复时间、拔管时间、术后呛咳的发生率明显少于A组和B组。说明瑞芬太尼 0.3 μg/(kg·min)复合丙泊酚 5 mg/(kg·h)用于小儿全麻手术的麻醉较为适合，能够显著减少麻醉并发症，麻醉效果满意。

［1］王建荔，赖恩华，阮林.不同剂量瑞芬太尼复合麻醉诱导插管时的应激反应［J］.中华现代外科学杂志，2O09，2(1):34-35.

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［3］郭建春，李加龙，甄茂盛，等.丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的应用［J］.中国基层医药，2009，14(7):1151-1152.

［4］林道炜，许东妮，彭书凌，等.瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导对气管插管条件及血流动力学的影响［J］.岭南现代临床外科，2009，5(4):296.

［5］于泳浩，刘宏伟，陈亚军，等.雷米芬太尼不同给药方式抑制气管插管心血管反应的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2009，21(4):266-267.

［6］易杰，郝绒绒，罗爱伦，等.无肌松药下瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导病人气管插管的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(4):293.