邓铸强，钟海清，陈日胜

(高州市人民医院，广东高州525200)

超前镇痛早在1913年由Crile等基于临床观察提出，是指在术前、术中或术后、伤害性刺激作用于机体前，采取措施防止有害刺激传入而导致外周和中枢神经系统敏感化，从而减轻术后疼痛，同时减少镇痛药用量［1］。随着微创技术的发展，腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快等优点，在小儿腹部外科手术中得到广泛应用［2］。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，是一种强效的合成阿片类镇痛药，其镇痛强度是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍，且血流动力学稳定性良好，在临床小儿麻醉中的使用越来越广泛［3］。但舒芬太尼作为强效镇痛剂用于腹腔镜(尤其是小儿腹腔镜)手术镇痛，特别是小儿全麻超前镇痛方面的研究极少。本研究观察了舒芬太尼超前镇痛在小儿腹腔镜手术中使用对患儿术后镇痛、镇静效果的影响，旨在探讨舒芬太尼在小儿腹腔镜手术中超前镇痛的应用前景。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年7月～2013年10月我院60例择期全麻下行腹腔镜手术的患儿，男42例、女18例，年龄3～7 岁，体质量11.2～41.8 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级。患儿均无呼吸系统、心血管系统、内分泌系统疾病史，无神经及精神疾病史，无药物过敏史，肝肾功能正常。采用随机数字表法将患儿随机分为A、B组各30例，两组性别、年龄、体质量、手术时间和麻醉时间比较均无统计学差异(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患儿均择期于早上9:00～10:00行手术。患儿入手术室后，常规监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度及心电图，并开通静脉通路。切皮前 30 min，A 组静注舒芬太尼 0.25～0.5 μg/kg;B组静注相同容量的生理盐水。麻醉诱导方法:两组均用丙泊酚2.5 mg/kg，维库溴胺0.06 mg/kg。术中麻醉维持及麻醉深度调控方法:两组均用丙泊酚3 mg/(kg·h)，雷米芬太尼 0.1 μg/(kg·min)泵入，根据麻醉深度调整。术毕，待患儿自主呼吸＞30次/min、潮气量6～8 mL/kg、吸气时间 ＞0.5 s、不吸氧下血氧饱和度＞95%、有明显排管反应(有皱眉、吞咽动作等)、听诊双肺呼吸音清晰时，予以清理呼吸道后拔管。

1.2.2 观察指标 记录两组术后4、12、24 h的镇痛、镇静效果评分。镇痛效果的主观评分采用Wong-Banker面部表情量表(FPS-R)，包括从微笑、悲伤到哭泣共6种面部表情来表达不同程度疼痛［4］。镇痛效果的客观评分采用儿童疼痛行为的脸、腿、活动、哭闹、安抚评估量表(FLACC)进行评分［5］。镇静效果评分采用Ramsay法。记录术后患儿出现的恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、尿潴留等不良反应。各评分评估均由经过专业培训的同一位医师完成。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，定量资料以±s表示，比较采用两独立样本t检验;定性资料比较用χ2检验;对不符合正态分布的资料用非参数秩和检验。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 两组术后各时点FPS-R评分及FLACC评分比较见表1。

表1 两组术后各时点FPS-R评分及FLACC评分比较(分，±s)

表1 两组术后各时点FPS-R评分及FLACC评分比较(分，±s)

组别 n FPS-R评分FLACC 评分4 h 12 h 24 h A 组 30 4.71 ±1.12 4.48 ±1.08 3.84 ±1.05 1.45 ±0.56 0 4 h 12 h 24 h.98 ±0.52 0.93 ±0.49 B 组 30 5.62 ±1.45 5.41 ±1.37 4.52 ±1.09 2.24 ±0.72 2.31 ±0.76 1.48 ±0.63 t 2.72 2.91 2.46 4.74 7.91 3.77 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组镇静效果比较 两组术后各时点Ramsay评分比较见表2。

表2 两组术后各时点Ramsay评分比较(分，±s)

表2 两组术后各时点Ramsay评分比较(分，±s)

组别 n Ramsay评分4 h 12 h 24 h A 组 30 2.71 ±0.74* 2.72 ±0.76*2.33 ±0.63 B 组 30 1.81 ±0.58 1.84 ±0.59 2.01 ±0.59 t 5.24 5.01 2.03 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.3 不良反应 两组均无呼吸抑制及低血压，A组1例出现呕吐，B组1例出现恶心症状，两组不良反应症状均较轻微，无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

既往对小儿疼痛的研究相对较少，有学者认为小儿对疼痛不敏感，因而对其术后的镇痛缺乏重视。随着对疼痛研究的不断深入，近年研究发现小儿能感觉到疼痛，可能比成人更明显。术后疼痛会对小儿的呼吸、循环、免疫等系统产生不良影响，直接或间接影响其手术效果。因此，小儿术后镇痛成为目前麻醉科医师研究的热点。

阿片类药物的镇痛机制主要是通过激活在小直径的初级传入神经末梢、背根神经节、脊髓背角浅层、蓝斑、中缝大核、中脑导水管周围灰质中存在的阿片受体，通过G蛋白增加细胞钾离子电流和降低钠、钙离子电流，抑制伤害性感受器神经元活动，产生镇痛作用［6］。舒芬太尼是一种强效、高脂溶性阿片类镇痛药，与芬太尼比较，其镇痛效果显著，镇痛时间较长，镇静作用明显，而呼吸抑制较少;并有起效迅速、恢复及时、对心血管系统影响小、无组织胺释放等特点［7，8］。大量研究证明，舒芬太尼静脉超前镇痛用于成人骨科手术、特重烧伤切痂植皮术、妇科手术等，均能有效减轻术后疼痛，减少术后镇痛药用量，减轻呼吸抑制、低血压、腹胀、恶心呕吐、尿潴留等不良反应［9，10］。但是舒芬太尼静脉超前镇痛用于小儿腹腔镜手术的研究少见报道。

腹腔镜手术因创伤小、恢复快的优点，现已在小儿外科各领域广泛开展，手术量剧增。与传统手术相比，小儿腹腔镜手术在气腹期间，腹腔内压力增加，会引起体、肺循环阻力增大，影响机体的神经和内分泌系统稳定［11］;同时小儿迷走神经张力增加、气腹对腹膜的刺激、腹腔镜套管进出腹腔等，可能引起心动过缓、甚至出现心脏骤停。术后患儿可能因哭闹、快速苏醒、躁动等出现一些不良影响，包括恶心、呕吐等，从而增加腹压致大网膜膨出，使伤口延迟愈合。因此，腹腔镜术前超前镇痛对患儿心血管系统的稳定及迷走神经功能的维持显得相当重要。舒芬太尼具有强效的稳定心血管系统及镇痛作用，其起效迅速，作用平稳，能保证腹腔镜手术期间心血管及神经系统的稳定［12］，其超前镇痛在小儿全麻腹腔镜手术的应用越来越受重视。

本研究发现，A组术后4、12、24 h FLACC评分及FPS-R评分均高于B组，说明超前使用舒芬太尼能使患儿术后有良好的镇痛效果，减少术后疼痛所致的机体应激性增高，间接稳定机体的内环境。另外，从镇静效果评价，A组不同时点的Ramsay评分均高于B组，说明超前使用舒芬太尼有更好镇静效果，可使患儿术后情绪更加稳定，减少躁动不安等对术后病情的不良影响，有利于病情恢复。

综上所述，舒芬太尼作为超前镇痛用于儿科腹腔镜手术中，可减轻患儿术后剧烈疼痛，降低其长时间哭闹、快速苏醒及躁动带来的不良影响，减轻家长忧虑［13］，提高家长对腹腔镜手术的选择性。另外，可减少麻醉医生和护士监护患儿的时间，节省人力资源和监护器材、用品的耗费，提高手术周转率。

［1］Ehret GB，Daali Y，Chabert J，et al.Influence of CYP2D6 activity on pre-emptive analgesia by the N-methyl-D-aspartate antagonist dextromethorphan in a randomized controlled trial of acute pain［J］.Pain Physician，2013，16(1):45-56.

［2］孙玉芳.单切口腹腔镜手术与儿童微创手术的未来［J］.中华小儿外科杂志，2011，32(7):550-552.

［3］裴皓，曾黎明，余峰，等.舒芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体切除术中麻醉诱导的效果比较［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(7):705-707.

［4］魏丹，刘迎龙，贺彦，等.不同剂量舒芬太尼对小儿先天性心脏病术后镇痛镇静效果的影响［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(13):1841-1844.

［5］Merkel SI，Voepel-Lewis T，Shayevitz JR，et al.The FLACC:a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children［J］.Pediatr Nurs，1997，23(3):293-297.

［6］Camorcia M，Capogna G，Stirparo S，et al.Effect of μ-opioid receptor A118G polymorphism on the ED50 of epidural sufentanil for labor analgesia［J］.Int J Obstet Anesth，2012，21(1):40-44.

［7］吴安石，黄宇光.国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性—多中心、随机、双盲、平行对照临床研究［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2009，30(3):193-194.

［8］Schmidt B，Adelmann C，Stützer H，et al.Comparison of sufentanil versus fentanyl in ventilated term neonates［J］.Klin Padiatr，2010，222(2):62-66.

［9］方波，刘荣伟，艾春雨，等.舒芬太尼用于骨科手术病人超前镇痛的观察［J］.中国医科大学学报，38(2):145-150.

［10］陈小莉，王彩娥，刘丽娜.舒芬太尼超前镇痛在特重烧伤切痂植皮术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(10):904-905.

［11］胡博，李戈，戴春娟，等.新生儿及小婴儿腹腔镜手术适宜气腹压力的函数推导［J］.中华小儿外科杂志，2012，33(5):348-351.

［12］Bidgoli J，Delesalle S，De Hert SG，et al.A randomised trial comparing sufentanil versus remifentanil for laparoscopic gastroplasty in the morbidly obese patient［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28(2):120-124.

［13］Bosilkovska M，Walder B，Besson M，et al.Analgesics in patients with hepatic impairment:pharmacology and clinical implications［J］.Drugs，2012，72(12):1645-1669.