刘小群，王从容，张梦洁

品管圈（quality control circle，QCC）是同一工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以便提高护理质量［1］。当前，我国的慢性病发病率逐年增高。近年来随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，慢性病逐渐呈低龄化加速增长。对此类患者而言，口服用药是一种最普遍的给药方式［2］。当所患病种多，病情复杂时，使用药物也多，而脏器的退行性变化导致药物的不良反应发生增加，加之老年人听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降，知识缺乏，自主用药现象多，对治疗的依从性差等，常有错服、漏服、擅自乱服药物等不良问题［3］。应用品管圈方法，对老年住院患者口服药物的全过程进行研究，是将科学管理方法运用于护理服务质量改进的全新尝试。如何使患者安全、规范、有效地服用药物,是急需解决的问题［4］。本科于2013年5月～2013年10 月以“降低老年住院患者口服药物不良事件发生率”为主题开展了品管圈活动，在全科护士共同努力下，取得预期效果，报道如下。

1 方 法

1.1 选定主题与活动计划拟定 主题选定的主要方法是进行“头脑风暴”，尽可能多地提出主题。将所有收集到的主题由全体成员进行评分，从上级政策（没听说过、偶尔告知、常常提醒），可行性（不可行、较可行、可行），迫切性（半年后再说、下次解决、尽快解决），圈能力（需要多部门配合、需要一个部门配合、自行能解决）几个方面分别按1、3、5分进行评分。得分最高的选定为活动主题。经整理，老年患者口服药问题、压疮、跌倒/坠床、输液外渗、非计划拔管在需解决问题的前5 位。根据评分结果，“降低老年住院患者口服药物不良事件发生率”成为最终的主题。这个选题，对患者而言，确保用药安全；对护士而言，准确无误执行医嘱，责任制护理护士职责切实落实，认真落实2009年患者十大安全目标；对医院而言；提升服务质量和社会效益。我科以周为单位，按时间顺序用“甘特图”绘制了活动计划书，详细拟订了各个步骤所需要的时间、活动日程与相应的工作安排及具体负责人员，并对活动进度及时监控与反馈。

1.2 现状把握 选取2013 年6 月～2013 年7 月我科住院需服用口服药的老年患者（＞60 岁）为样本，衡量指标是每天早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，发生漏服药、错服药、未按时服药、药品过期、擅自服药次数，检查老年住院患者口服药物过程中发生的不良问题。宋秀荣［5］的查检数据表明，住院患者口服药物过程中易发生的不良问题包括漏服药、未按时服药、错服药、药品遗失、擅自服药等问题。6 月我科共查检604例次，发生“漏服药”问题为55次，口服药不良事件发生率为9.11%；发生“擅自乱服”8 次，口服药不良事件发生率为1.32%；护士未严格执行查对制度而导致错发药2次，口服药不良事件发生率为0.33%；护士未及时观察用药后的反应3次，口服药不良事件发生率为0.50%。根据帕累托80/20 法则，确定漏服药是老年患者口服药物质量管理的主要问题。因此，将降低老年住院患者漏服药问题的发生确定为我科品管圈活动的重点

1.3 目标设定 因为首次组圈，设定目标时要特别考虑到圈能力的因素，按照实际情况，在选题过程中对圈能力的评分为4 分,圈能力80%（总分为5 分，100%）。品管圈实施前口服药漏服药发生率为9.11%，设定目标值3.28%。根据目标值设定公式［6］，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=9.11%-（9.11%×80%×80%）=3.28%

1.4 解析 从患者因素、护士因素、工作流程、其他4个方面出发，画出了鱼骨图进行原因解析。根据帕累托法则确定了导致漏服药的主要原因：（1）护士缺乏工作主动性；药品信息更新快，护士不熟悉药品名称、性能、作用及副作用；未严格执行查对制度；工作分心，发药过程中注意力被打断等。（2）患者听力视力下降，病情复杂，合并症多，用药复杂，健忘，依从性差，擅自增减停用；没有陪护，和医护人员之间无法进行有效沟通。（3）工作流程不完善，发放药物未进行双人核对；没有配备专用的口服药盒子，餐前餐后睡前药品混放；口服药盒子消毒隔离未每周落实；自备药缺乏管理规范。（4）其他方面：患者床头柜标示不醒目，药房缺药，护士发药过程中环境嘈杂，医护患之间缺乏沟通。根据鱼骨图分析得出的主要原因，全体圈员多次讨论，对漏服药问题，提出了23条对策。从可行性、经济性、圈能力等指标对每项对策进行了评价。评价方式：优5 分，中3 分，差1 分，共8 人参加评分，总分125 分。90分以上者为实行对策，共16项。

1.5 对策拟定、实施与检讨（1）科室给每一张病床配置专用的由7个小格组成的口服药盒子，盒子上有醒目的标识，早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，以避免多种口服药一同混服，减少配伍禁忌，最大程度发挥药物效应。（2）加强责任心，组织全科护理人员学习《护理工作规范制度汇编》、《医疗事故处理条例》，加强护士行为规范，提高自律性；加强安全意识教育，每周护士质量分析会针对服用口服药的各个容易疏漏环节仔细分析，并提出整改措施；注重有无整改效果，责任护士落实送药到口，及时观察服药后的反应；定期进行药物知识培训，要求高年资护士对低年资护士培训，医生对高年资护士培训，定期考核，检查培训效果；对新进的口服药品及时准确的了解其作用及副作用。科室建立一本常用口服药物快速查找手册，把常用口服药物的说明书分类收集，按作用类别编排目录，既便于医护人员查找，又能让护士根据手册内容的指引对患者作出同质化的药品宣教知识。（3）每天下午由两名有资质的责任护士双人核对无误后摆放患者当晚、次日早上及中午的口服药；合理分配工作，避免发药途中被打扰，双人发放药物并签字，严格执行医嘱查对制度。（4）餐前、餐后的用药由责任护士提醒并协助患者服药，做到看服到口，咽下离开，以避免漏服、擅自乱服、重服、延时或提前服用。发药后护士及时到床旁巡视患者，密切观察病情变化，及时发现可能出现的副作用，以便及早处理。（5）工作流程方面：制定合理的工作流程，发药前用物备齐：口服药执行单、口服药用水（水温适宜）；定制规范的口服药盒，字迹清晰，取放方便，定期对口服药盒进行消毒；双人发放药物，认真执行查对制度，采用双向核对身份识别方法，即将用完时及时提醒主管医生或值班医生开取处方，以防出现缺药现象；科内制定了发药免打扰制度，发药时除非抢救患者情况，否则不能打扰，以免注意力分散，影响摆药质量；对患者自备药，住院期间禁止使用。（6）患者方面：考虑到患者年龄大、健忘、无陪伴、服药依从性差，责任护士加强药物知识宣教，让患者主动来认识药物的主要作用及副作用，熟悉药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期等；实行班班督促患者服药制度，在交接班时检查患者服药情况，记录分析原因，及时处理；早餐前的药品由夜班护士督促患者服下，早餐后、中餐前后、晚餐前均有责任护士督促，睡前口服药由中班护士负责，护士长不定期抽查患者口服药的服用情况，实行口服药的无缝隙管理。（7）环境等其他方面：床边摆药时光线充足，患者口服药放于床头柜上标识有床号的专用盒子里，便于护士摆药，便于主管医生检查药品医嘱的执行情况；每个患者的床头柜有醒目的标识，以防患者随意调换床头柜导致患者之间的口服药交替弄混；每周对口服药盒子用0.1%含氯制剂擦拭消毒。

2 结果

2.1 有形成果 开展品管圈活动后，2013年9月1日～2013 年9 月30 日针对老年住院患者口服药物过程中存在的问题再次检查，共检查623 次，其中漏服次数为21次，占3.37%；擅自乱服4次，占0.64%，漏服药率由实施前的9.11%降至3.27%，目标达标率100.00%。

2.2 无形成果 无形成果包括解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚能力、积极性、品管手法、和谐度等方面。由8 名圈员评分，每方面由不同的评分项目组成，最高分100 分，最低分为0分。通过这次品管圈活动，与活动前相比，以上这些方面从评分分值上都有不同程度的正向增长，从雷达图上显示取得了积极的效果，见图1。

图1 无形成果（雷达图）

3 讨论

3.1 医疗质量是医院的生命，护理质量是护理工作为病人提供护理服务的效果和水平。护理持续质量改进主要以完善质量控制管理网络体系、改进护理质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建护理质量管理教育培训体系为主要内容，是在全面医疗质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论［7］。通过5R 圈的开展，护士能将准确的药物，按准确的剂量，用准确的途径，在准确的时间，给予准确的患者，患者安全用药得到了有效保证，患者口服用药的依从性也明显提升，患者对医生、护士、医院的满意度提高。护士在床边发药时，患者和护士零距离接触的同时，也进行一对一宣教，教会患者对药物外形的认识，了解药品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明显降低出院后因口服药引发的不良事件。

3.2 医生对护士工作满意度提高，认为护士工作的积极性和主动性增加，护士药理知识明显提升，对药物的不良反应及副作用的观察能力明显提高。

3.3 护士的药理专业知识的运用能力提高，通过定期组织药品相关理论知识学习和考核，护士药理专业知识明显提升，对患者及家属提出的用药相关问题能准确回答。

3.4 通过品管圈的开展，促进圈员的参与感、满足感、责任感，充分发挥圈员的积极性、创造性、主动性，不仅解决了住院老年患者口服药中存在的问题，又提高了团队的凝聚力。护士工作的主动性、积极性、运用品管工具的能力明显提高。

3.5 制定了口服药发放的操作流程及标准，包括发药前的物品及环境准备、患者的评估、发药中双人核对、发药后效果观察等，给全院护士口服药管理提供指引。

口服药管理是护士工作的重要组成部分，通过8个月的品管圈运行，老年住院患者口服药漏服率明显下降，护理质量明显提高，不仅降低医疗事故发生的风险，也大大降低护士重复工作次数，减轻护士的工作强度，值得临床推广。

［1］倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨［J］.护理实践与研究，2012，9（1）：97-98.

［2］丁小伟，王珠琳.心内科实施服药到口流程管理初探［J］.护理学杂志，2012，27（8）：49-51.

［3］黄海燕,张海珍,黄慧民.心血管病病人安全服药的护理对策与效果评价［J］.护理实践与研究,2009,17（6）：99.

［4］王彬,宋康兴,冯丽洁,等.17α-羟化酶缺陷症的早期诊断与干预［J］.中国全科医学，2013，16（8）：2738-2739.

［5］宋秀荣，张洁，张雪莲，等.应用品管圈方法减少老年住院患者口服药物问题［J］.护理学报，2012，22：30-32.

［6］张幸国.医院品管圈活动实践与技巧［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：23-55.

［7］杨旭芳，宣彩君.持续质量改进在病区高危药品管理中的应用［J］.中国药房，2009,20（13）：971.