羊俊茹　张丛敏

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择及妊娠的结局。 方法 随机于该院选取200例剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇，比较经阴道分娩及再次剖宫产的情况。结果 再次剖宫产组（RCS）娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于首次剖宫产者（PCS）（5.4±1.6s，241.5±19.3）mL，差异有统计学意义（P<0.05），阴道试产及再次剖宫产的新生儿状况无明显差异。结论 对剖宫产术后再次分娩者应合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率、减少母婴并发症。

[关键词] 剖宫产；再次分娩；分娩方式；妊娠结局

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（a）-0063-02

[Abstract] Objective To explore the mode of delivery and pregnancy outcome of pregnancy after cesarean section. Methods 200 cases of puerperants underwent again delivery after cesarean section in our hospital were randomly selected. And the status of virginal delivery and repeat cesarean section was compared. Results The delivery time of RCS group was（12.6±2.3） s， amount of bleeding during labor was （391.6±31.2） ml， which were higher than the PCS group's （5.4±1.6s， 241.5±19.3）ml with statistically differences （P<0.05）. There was no significant difference in neonatal status between vaginal delivery and repeat cesarean section. Conclusion For puerperants underwent again delivery after cesarean section， virginal delivery should be selected reasonably so as to reduce the rate of cesarean section and the complications of mothers and infants.

[Key words] Cesarean section； Again delivery； Delivery mode； Pregnancy outcome

随着我国剖宫产率的上升，选择再次妊娠分娩的方式十分重要。随着现代产科技术的迅猛发展，剖宫产以其较低的风险率逐渐成为瘢痕子宫妊娠分娩的主流方式，但剖宫产在降低新生儿的死亡率上并无作用，然而成功地阴道试产在出血量和住院天数上占据优势[1]。剖宫产后再行经阴道试产较为困难，且产程过程中出现子宫破裂的几率较大，因而手术风险大[2]。且随无医学指征的产妇于头胎选择择期剖宫产的数量增多，其再次妊娠分娩的困难程度加剧[3]。为研究分析剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与结局，该研究对该院2010年1月—2013年1月收治的200例剖宫产术后再次妊娠分娩产妇资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇200例，年龄23～39岁，平均（31.6±2.7）岁，再次妊娠时间为37～41周，产次2～3次，其中2次剖宫产者14例。距上次剖宫产时间1.5～11年，其中<2年的有l8例，2～5年的有139例， 5～l0年的有37例，>10年的有6例；上次手术切口全部为子宫下段横切口。200例剖宫产史孕妇中再次剖宫产（RCS）者140例，经阴道分娩（VBAC）者60例，随机选取首次剖宫产者（PCS）140例与RCS进行对比，年龄24～37岁，平均（29.6±2.2）岁，孕周38～41周；非瘢痕子宫阴道分娩（VBNC）60例与VBAC进行对照比较，年龄24～37岁，平均（28.8±2.4）岁，孕周39～40周，统计对比两组孕周、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 分娩方式

200例剖宫产史孕妇入院后详细询问妊娠史及前次剖宫产史，并给予定期的产前检查，以确定子宫下段瘢痕愈合是否良好、有无头盆不称，由医生与孕妇及家属共同协商决定分娩方式。①阴道试产。若无试产禁忌，并且符合以下条件[4]：此次妊娠时间相距前次剖宫产≥2年；B超检查示子宫下段前壁厚度≥3 mm；子宫下段横切口无感染、无延裂；该不存在上次剖宫产的指征，无新的指征；宫颈成熟度良好（Bishop评分法≥7分），无头盆不称；无妊娠并发症和内、外科合并症；孕妇及其家属知情同意试产者可给予阴道试产。阴道试产时需注意：严密观察产程，注意切口处有无压痛，并观察有无子宫先兆破裂的征象。②剖宫产。如具备剖宫产的指征，或孕妇不同意试产时选择；具有连续监护的条件可视胎儿情况随时行剖宫产术。③再次剖宫产。如前次剖宫产为绝对指征，且此次存在前次的手术指征，或有子宫先兆破裂的高危因素（B超提示子宫下段厚度<3 mm）或征象则可选择[5]。

1.3 观察指标

观察记录孕妇的出血量、产程、产褥病率、住院天数、新生儿Apgar评分、新生儿神经行为测定（NBNA）评分[6]，即在新生儿分娩后第14天进行的评分，分为行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）和一般估价（3项），于2次喂奶中间进行。endprint

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 分娩情况

RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前临床上剖宫产指证逐渐放宽，医院和医疗机构为降低医疗事故的风险，对有剖宫产手术指征的孕妇，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率，其指征有：头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8]，而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择，阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决，并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多，分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果，经阴道分娩组在严密的观察监护下，多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠，经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常，可充分利用早期神经系统可塑性强的特点，改变环境并使其及早训练，以最大限度使婴儿代偿性康复，从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。

该研究显示，RCS组娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS组[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差异有统计学意义（P<0.05），所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称，剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产，其成功率在35%～80%，且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较，二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义（P>0.05），因此可以说明，剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件，在严密监测和做好抢救准备的条件下，应鼓励产妇首选阴道分娩，以改善分娩结局，提高分娩质量。王花花等人研究结果[11]，也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率。

综上所述，剖宫产术后再次分娩需综合考量，严格掌握分娩指征，充分沟通，合理选择行阴道分娩，以降低产后的并发症。

[参考文献]

[1] 李燕，刘艳红.剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].河北医药，2009， 10（9）：2238-2239.

[2] 张梅娣，程晖.剖宫产疤痕子宫再次妊娠的分娩方式分析[J].临床医学工程，2010，17（5）：25-26.

[3] 欧萍，洪淑琼，魏安玲，等.剖宫产与自然分娩对婴幼儿生长发育的影响[J].海峡预防医学杂志，2012，8（6）：75-76.

[4] 王爱香.剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志，2012，11（11）：22-23.

[5] 刘书琴.180例产科剖宫产术后再次妊娠的处理分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：107-108.

[6] 陶锦.剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式与预后分析[J].中国乡村医药杂志，2013，22（26）：2890-2892.

[7] 陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）：278-281.

[8] Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy： case report[J].Human Reproduction，2002，17： 2180-2182.

[9] 邹敏，刘正飞.492 例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（5）：36-39.

[10] Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[11] 石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健，2010，25（ 29）：4204-4205.

[12] 王花花.疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨[J].海南医学，2010， 21（16）：85-86.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 分娩情况

RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前临床上剖宫产指证逐渐放宽，医院和医疗机构为降低医疗事故的风险，对有剖宫产手术指征的孕妇，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率，其指征有：头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8]，而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择，阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决，并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多，分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果，经阴道分娩组在严密的观察监护下，多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠，经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常，可充分利用早期神经系统可塑性强的特点，改变环境并使其及早训练，以最大限度使婴儿代偿性康复，从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。

该研究显示，RCS组娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS组[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差异有统计学意义（P<0.05），所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称，剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产，其成功率在35%～80%，且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较，二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义（P>0.05），因此可以说明，剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件，在严密监测和做好抢救准备的条件下，应鼓励产妇首选阴道分娩，以改善分娩结局，提高分娩质量。王花花等人研究结果[11]，也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率。

综上所述，剖宫产术后再次分娩需综合考量，严格掌握分娩指征，充分沟通，合理选择行阴道分娩，以降低产后的并发症。

[参考文献]

[1] 李燕，刘艳红.剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].河北医药，2009， 10（9）：2238-2239.

[2] 张梅娣，程晖.剖宫产疤痕子宫再次妊娠的分娩方式分析[J].临床医学工程，2010，17（5）：25-26.

[3] 欧萍，洪淑琼，魏安玲，等.剖宫产与自然分娩对婴幼儿生长发育的影响[J].海峡预防医学杂志，2012，8（6）：75-76.

[4] 王爱香.剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志，2012，11（11）：22-23.

[5] 刘书琴.180例产科剖宫产术后再次妊娠的处理分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：107-108.

[6] 陶锦.剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式与预后分析[J].中国乡村医药杂志，2013，22（26）：2890-2892.

[7] 陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）：278-281.

[8] Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy： case report[J].Human Reproduction，2002，17： 2180-2182.

[9] 邹敏，刘正飞.492 例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（5）：36-39.

[10] Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[11] 石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健，2010，25（ 29）：4204-4205.

[12] 王花花.疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨[J].海南医学，2010， 21（16）：85-86.

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1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 分娩情况

RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前临床上剖宫产指证逐渐放宽，医院和医疗机构为降低医疗事故的风险，对有剖宫产手术指征的孕妇，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率，其指征有：头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8]，而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择，阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决，并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多，分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果，经阴道分娩组在严密的观察监护下，多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠，经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常，可充分利用早期神经系统可塑性强的特点，改变环境并使其及早训练，以最大限度使婴儿代偿性康复，从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。

该研究显示，RCS组娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS组[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差异有统计学意义（P<0.05），所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称，剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产，其成功率在35%～80%，且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较，二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义（P>0.05），因此可以说明，剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件，在严密监测和做好抢救准备的条件下，应鼓励产妇首选阴道分娩，以改善分娩结局，提高分娩质量。王花花等人研究结果[11]，也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率。

综上所述，剖宫产术后再次分娩需综合考量，严格掌握分娩指征，充分沟通，合理选择行阴道分娩，以降低产后的并发症。

[参考文献]

[1] 李燕，刘艳红.剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].河北医药，2009， 10（9）：2238-2239.

[2] 张梅娣，程晖.剖宫产疤痕子宫再次妊娠的分娩方式分析[J].临床医学工程，2010，17（5）：25-26.

[3] 欧萍，洪淑琼，魏安玲，等.剖宫产与自然分娩对婴幼儿生长发育的影响[J].海峡预防医学杂志，2012，8（6）：75-76.

[4] 王爱香.剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志，2012，11（11）：22-23.

[5] 刘书琴.180例产科剖宫产术后再次妊娠的处理分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：107-108.

[6] 陶锦.剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式与预后分析[J].中国乡村医药杂志，2013，22（26）：2890-2892.

[7] 陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）：278-281.

[8] Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy： case report[J].Human Reproduction，2002，17： 2180-2182.

[9] 邹敏，刘正飞.492 例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（5）：36-39.

[10] Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[11] 石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健，2010，25（ 29）：4204-4205.

[12] 王花花.疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨[J].海南医学，2010， 21（16）：85-86.

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