白芳 陶海

干眼症是眼科的常见病和多发病，其发病率有逐年增加的趋势［1］。泪点栓或泪小管栓置入是目前治疗中重度干眼症较常用的方法之一，即将栓子置入泪小管初始段以达到栓塞泪道、减少泪液经泪道流失的目的。有研究表明泪道栓治疗干眼症效果确切［2］，但是近年来随着泪道栓被大量应用于临床，其各种并发症也逐渐表现出来并受到重视，继发性泪小管炎是并发症中较为常见的一种。临床上传统的泪道探查冲洗对于脱入泪道的泪点栓及移位的泪小管栓准确定位较为困难，国外对该并发症的诊治报道尚少［3-4］。目前国内已有多家医院开展了泪道栓置入治疗干眼症，但对其继发性泪小管炎的治疗经验尚少，至今尚未见文献报道。我院于2012年3月至2013年8月收治4例泪点栓或泪小管栓置入术后继发泪小管炎患者，应用泪道CT造影和UBM对患者进行检查，同时采用泪道内窥镜下栓子冲洗排出术，或采用泪小管切开栓子取出并泪小管置入术等个性化治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年3月至2013年8月武警总医院泪器病中心收治的在外院行泪点栓或泪小管栓置入术后继发泪小管炎的患者4例(7眼)，涉及8根泪小管，患者均为女性，年龄36～46岁，平均41.25岁，中位数为41.5岁。均排除相关眼科疾病。

1.2 常规检查及特殊检查 4例患者均接受常规眼科检查、泪器病常规检查、泪器病特殊检查及手术治疗。

眼科常规检查:视功能、裂隙灯、眼底检查、眼压检查。裂隙灯下仔细检查泪点形态，是否红肿、狭窄或闭锁，有无栓子残留;泪点及泪小管周围皮肤是否充血、肿胀及硬结，是否有压痛，泪小管内是否有奶昔样黏性或黏脓性分泌物、黄色及微黄色颗粒物;睑缘是否有红肿及分泌物，结膜是否充血，角膜清亮与否，是否有新生血管等。

泪器病常规检查:尝味试验、冲洗泪道、鼻内窥镜检查。以泪道冲洗针探查并冲洗患侧上下泪小管，明确泪道是否通畅，是否存在狭窄，粗略判断泪小管内是否有异物存留。鼻内窥镜检查鼻腔，排除鼻腔疾病，同时于下鼻道观察鼻泪管下口，明确其开闭状态，轻压泪囊后是否有脓性物流出。

泪器病特殊检查:泪道 CT造影、泪道 UBM检查。泪囊及泪小管内注入碘化油注射液，即刻行CT扫描并重建泪道三维结构。期间嘱患者勿按压泪囊，勿用力眨眼。注药过程动作轻柔，以免影响泪栓位置。判断是否有泪道狭窄或阻塞以及病变位置，是否有异物显影。UBM检查患侧泪小管及泪总管。头戴特制耦合剂罩杯，装满9 g·L－1氯化钠注射液。UBM探头自泪点外侧向内眦方向移动，探查上下泪点、上下泪小管及泪总管，观察管腔大小，管壁回声是否光滑、连续，是否有异常高回声影。检查需仔细，多方位进行，以免漏诊，动作需轻柔，以免影响泪道栓位置。

1.3 治疗 治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要为抗生素滴眼液滴眼，根据患者局部炎症情况，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼。手术治疗包括泪道内窥镜探查术、泪道内窥镜下泪点栓冲洗排出术、泪小管切开泪小管栓取出术，必要时行Crawford人工泪小管置入术。根据患者病情确定个性化的手术方式。4例患者均首先行泪道内窥镜探查术，并试行泪道内窥镜下栓子冲洗排出术，若效果不理想或病情复杂则改为泪小管切开栓子取出术，根据患者泪小管炎症的轻重程度、病变范围、术式选择是否置入人工泪小管。术后随访观察30 d～13个月，平均8.43个月。随访观察溢泪、溢脓好转情况以及干眼症状恢复情况。

2 结果

2.1 一般情况 4例患者的共同特点:(1)曾因重度干眼症接受药物治疗不能缓解症状，试行可溶性泪道栓，明确可以耐受后置入永久泪道栓;(2)置入泪道栓前无溢脓史;(3)无眼部其他急慢性病变;(4)置入泪道栓后出现泪小管炎症状;(5)曾接受超过1个月的药物治疗，泪小管炎症状可缓解但反复发作;(6)因溢泪、溢脓等症状在外院行多次冲洗泪道，以期冲走泪道栓，但均无明确证据证明已经将其排出。

4例患者均为女性。7眼中左眼4眼，右眼3眼。所涉及的8根泪小管中，下泪小管占62.5%(5根)。在置入泪栓后继发泪小管炎的时间为18～72个月，平均36个月，中位数为21个月。就诊距发病时间为7～36个月，平均14个月，中位数为12个月。

2.2 常规检查结果 常规眼科检查结果:病变涉及的8根泪小管的泪点及旁区均有不同程度红肿，均可见奶昔样黏脓性分泌物自泪点溢出。其中1个泪点可见肉芽肿样生长，1个泪点狭小几近闭锁，1根泪小管皮肤面可见一4 mm×4 mm包块，红肿明显。病变未涉及泪点者均无明显异常。7眼中有4眼存在睑缘轻度红肿及白色泡沫状分泌物黏附睑缘，并按压睑板可见睑板腺分泌物溢出等睑缘炎症状;有2眼存在结膜充血、角膜点状上皮缺损，其中1眼可见鼻下方近下泪点处角膜新生血管及病变区薄层角膜云翳。泪器病常规检查结果:7眼患者尝味试验阳性率100%。因1根泪小管有急性炎症表现，为避免炎症扩散未行泪道冲洗检查，其他7根泪小管冲洗均可触及泪囊内侧骨壁，且冲洗通畅、无返流。鼻内窥镜检查4例患者鼻腔均未见明显异常。

2.3 特殊检查结果 泪道CT造影检查显示:1根泪小管局部炎症重、红肿、疼痛明显而未注入造影剂，其余7根泪小管均注入造影剂。4例患者患侧泪道均未见明显骨性鼻泪管异常，注入造影剂的7根泪小管中3根泪小管内可见中高密度影(图1)。泪道(鼻泪管)通畅率100%，泪小管显影率43%。

泪道UBM检查结果显示:4例患者中1例(2根泪小管)因不能配合而未行该检查，故泪道UBM探查病变涉及6根泪小管。6根泪小管中均探及形态特异的高回声影，1根为不规则形，1根为特异锚状(图2)，4根为条形，UBM检查阳性率100%。

Figure 1 Coronal CT for nasolacrimal duct:A wide range of air was filling in bilateral membranous lacrimal passages.Two high density shadows were found respectively at superior and inferior canaliculi of the left side near the inner canthus.At its proximal medium density shadows were seen(arrows) 鼻泪管冠状位:双侧膜性泪道内大范围空气充填，左侧近内眦上下泪小管处各自一高密度影，其内侧可见中密度影，箭头所示

Figure 2 UBM appearances canalicular wall was not smooth.A hyperechoic shadow like the anchor was seen in canlicular(arrows)UBM检查可见泪小管管壁欠光滑，管腔内特征锚状中高度回声影，箭头所示

2.4 诊断及治疗 7眼患者均被诊断为继发性泪小管炎，泪道栓置入术后栓子存留。7眼中1眼表现为急性炎症，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天6次，共3 d;余6眼给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，共 3 d。

2.5 手术治疗 4例患者均行泪道内窥镜探查。8根泪小管于内窥镜下均发现泪小管内栓子存留，异物发现率100%，其中1根泪小管内栓子为特征锚状(图3)，形态及位置与 UBM检查结果一致;余7根泪小管中，除2根泪小管因术前未行UBM检查无法对比外，余5根泪小管内泪道栓位置与UBM检查结果均一致。在探查到的泪道栓中，有2根存留位置与CT显影结果基本一致(一致率为29%)。

2例(3眼)患者4根泪小管行泪小管切开、栓子取出术+人工泪小管置入术，术中彻底取出泪道栓，2枚栓子形态与UBM检查结果一致，为条柱形(图4)。2枚未行UBM无法对比。2例(4眼)患者4根泪小管于泪道内窥镜下行栓子冲洗排出术+人工泪小管置入术，术中泪道冲洗直视下将泪道栓子冲入鼻腔，其中2根最终给予人工泪小管置入术。栓子形态与UBM检查结果一致率100%。8根泪小管中6根泪小管置入人工泪小管。泪小管切开率50%，泪道栓取出率100%，Crawford人工泪管置入率75%。

Figure 3 White plug like anchor was pushed into lacrimal sac 推入泪囊的栓子，呈白色锚状

Figure 4 Yellow-white more complete plug which was taken out from the canalicular，was cylindrical，about the size of 2.0 mm ×1.5 mm，soft and tough.The surface was not smooth 自泪小管内取出的栓子，黄白色，形态较完整，表面欠光滑，圆柱形，大小约2.0 mm ×1.5 mm，质软较韧

2.6 术后随访 8根泪小管的人工泪管取出时间为0～2个月，平均1.38个月，中位数为2个月。患者的溢脓症状治愈率100%，溢泪症状缓解率100%，治愈率57%，干眼症状缓解率100%。

3 讨论

泪道栓置入可有效治疗干眼症，但其并发症不容忽视。继发性泪小管炎常见于置入泪道栓(泪点栓和泪小管栓)后［5］，是泪道栓置入后最重要的并发症之一，也是最常导致患者不能继续带栓的原因。置入泪道栓的患者如果出现眼部刺激症状、溢泪、泪点黏脓性排出物，均应高度怀疑泪小管炎［6］，冲洗泪道通畅，可以排除泪囊炎。本研究中的4例置入泪道栓的患者均可见病变侧泪小管内黏脓性排出物，泪点红肿，且泪道均冲洗通畅，符合继发性泪小管炎诊断标准。

泪道CT造影目前较常用于诊断泪道阻塞性疾病。硅胶型泪道栓在CT中可部分显影，呈现为中高密度影，但因其体积细小，容易被忽视，且即使看到中高密度影，也很难确定是否为栓子，除非形态特异。其他类型的泪道栓是否能够显影，尚不确定。虽然CT中栓子不一定能明确显影，但是可通过泪道造影间接判断。若因先天狭窄而造影剂存留，则有可能同时嵌顿栓子，反之泪道栓阻塞管腔可使造影剂存留，故认为造影剂残留的部位有可能是栓子存留的部位。本研究结果初步显示术中所见栓子位置及形态与术前CT检查结果一致率仅为29%，所以，CT造影对泪管栓子术前定位的诊断意义有限，尚需要进一步研究。

近年来已经有研究将UBM用于检查泪小管、泪总管的细微结构及相关疾病的研究［7-10］。Hurwitz等［8］报道以凝胶为耦合剂，直接涂抹在泪小管区域的睑结膜处，用UBM探测了泪道内两种泪道栓的存留，证明了 UBM探查泪小管内泪道栓存留的可行性，但其栓子的显影效果欠佳。本研究中我们用新型UBM眼杯，以水为耦合剂，探查泪小管及泪总管，判断管腔内是否有泪道栓子存留，并进行定位。除1例患者不能配合检查外，另3例患者UBM检查均清晰可见泪小管内异常高回声影，与术中探查情况对比，泪小管内栓子存留、形态及存留位置均基本一致，可见UBM对诊断泪囊前泪道内泪道栓存留及指导手术有确切意义。

对于泪道栓置入所继发性泪小管炎的处理有保守治疗和手术治疗。保守治疗能够改善症状，但单纯保守治疗不能完全治愈继发性泪小管炎。若暂不考虑取出栓子，则不应进行泪道冲洗，因其可能使原本在位的泪道栓移位，或原本位于泪小管初始段的栓子向终末端甚至泪囊内游走［11］，导致治疗复杂化。

手术治疗的目的是取出泪道栓，彻底清除炎症病灶。在栓子取出后继发性泪小管炎均可治愈。理论上若栓子位于泪小管初始段，临近泪点，可扩张泪点将其取出。但是，一侧栓子通常会向泪小管终末端游走，另外栓子可能破裂成数片，很难完全取出。虽然可以对泪小管局部逆行按摩，将栓子推至泪点处取出，但效果不理想［12-13］。泪道冲洗曾被认为可以将栓子冲入鼻腔，但是因为未在直视下进行，所以不能肯定其效果，且具有继发泪道阻塞的风险［12］。

泪小管切开被用于治疗泪小管炎，取出异物［13-14］，是治疗继发性泪小管炎最经典的手术方式。手术可于直视下完全取出泪道栓。但是泪小管切开有继发泪道狭窄的可能。文献报道若已合并严重的鼻泪管阻塞、泪囊炎，必要时可行泪囊鼻腔吻合术，且可合并人工泪小管置入术甚至Jones管置入［12］。由于泪小管切开可能导致泪道狭窄，本研究中2例患者行泪小管切开后均一并置入人工泪小管。是否置入人工泪小管及人工泪小管拆除的时间应据患者干眼症严重程度而定，适度的泪道狭窄或对干眼症患者有利，若干眼症状非常严重可考虑不置入人工泪小管，否则可行置管，而带管时间不宜过长，于1.5～2.0 个月内拆除。

泪道内窥镜是一种新兴的泪道病检查及治疗手段，其特点是微创和直观。泪道内窥镜探查可以在直视下明确泪道栓的存留及位置，明确是否合并结石及其位置。我们认为对于泪道栓继发泪小管炎的患者，治疗上可以首先于泪道内窥镜直视下试行泪道冲洗将栓子冲入鼻腔。这样可以避免不必要的手术切口，降低造成继发性泪道狭窄的可能，尽可能保留泪道泵功能。若不能成功则改为泪道切开、栓子取出术。但由于泪道内窥镜设备昂贵，推广较困难。

总之，继发性泪小管炎是泪点栓或泪小管栓置入后的常见并发症，可行泪道CT造影及泪道UBM检查，在明确栓子存留后行手术取出。泪道内窥镜下观察可明确栓子存留，在具备内窥镜手术条件的情况下，首先应试行内窥镜指引下栓子冲洗排出术，在不具备该条件或冲排不能成功时，可行泪小管切开栓子取出术。

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