马荣州

股骨转子间骨折是比较常见的骨折类型, 尤其在老年人当中更为常见, 其主要原因是由于老年人骨质比较疏松, 有机物含量减少, 骨折后其内固定的可靠性明显降低, 而且其愈合时间明显延长, 也时常发生骨折不愈合、下肢短缩或髋内翻畸形［1］, 并发症发生率也较高。本院骨科为提高临床治疗效果, 对86例股骨转子间骨折进行股骨重建髓内钉治疗,临床取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2011年1月～2013 年6月收治的股骨转子间骨折的患者86例, 其中男29例, 女57例,年龄45～79岁, 平均年龄(60.8±4.8)岁。86例中32例为走路摔伤, 21例上下楼梯摔伤, 18例车祸伤, 15例其他受伤类型, 所有患者均在6 h内就诊于本科, 其中21例合并高血压病, 19例合并冠心病, 16例合并糖尿病。按Evans标准分型［2］,Ⅰ型患者16例, Ⅱ型患者34例 , Ⅲ型患者25例 , Ⅳ 型患者11例。

1.2 术前准备 术前常规给予患者血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、X线片、双下肢彩超等检查,控制血糖、血压, 治疗相关内科疾病, 并给予患者常规的护理和营养支持治疗等对症处理, 根据X线片显示情况及患者体重选择合适重量行胫骨结节牵引, 然后等患者初步复位后进一步行手术治疗。

1.3 手术治疗 86例中有合并内科疾病的患者先请内科医师会诊治疗相关内科疾病, 进行充分的术前准备, 在相关指标平稳的情况下行手术治疗。选用股骨重建髓内钉固定系统进行手术治疗。患者采取仰卧位, 在腰硬联合麻醉下, 在C臂X光机透视下行闭合牵引复位, 在确定复位的情况下, 将患肢内收约15～20°, 并内旋, 从大转子顶点的近端处作一约5.0 cm左右的切口, 逐层切开, 选择大转子顶端稍偏内侧处为进针点, 开口器开口, 扩髓, 根据髓腔大小选择粗细合适的髓内钉主针, 与手柄及瞄准器安装好, 沿髓腔孔用手插入髓腔或滑锤敲击插入髓腔。自瞄准器锁孔向股骨颈内钻入导针, 在C型臂X光机确认导引针进入股骨颈内合适位置之后,选取合适近端重建锁钉2枚, 沿导引针拧入股骨颈内, C型臂X光机确定近端重建锁钉固定位置良好后, 应用瞄准器拧入髓内钉远端的股骨锁钉2枚。用双氧水、生理盐水冲洗伤口, 止血, 放置引流管, 逐层缝合。

1.4 术后处理 常规给予患者抗生素治疗, 应用低分子肝素钙针预防深静脉血栓形成, 复查血常规、电解质、X线片等, 并给予对症支持治疗, 术后48 h可拔除引流管, 术后第2天可在床上适量活动髋膝关节, 术后第10～14天拆线, 3周以后可让患者扶拐行走, 然后在10周以后复查X线片, 如果显示骨折线模糊后则可尝试部分负重。

1.5 疗效评价 对所有患者愈合情况进行髋关节功能Harris评分［3］, 总分100分, ≥90分为优, ≥70分为良, <70分为差。

2 结果

术后对本组86例患者均进行6～12个月的随访, 平均随访时间约为(9.0±1.5)个月。对所有患者愈合情况进行髋关节功能Harris评分, 其中70例优, 11例良, 5例可, 优良率为94.19%。术后1～1.5个月行X线拍片复查, 患者大部分显示骨折线已模糊, 有骨痂形成。术后3～6个月行X线拍片, 可见患者骨折线已经基本消失, 临床愈合时间平均为(4.5±0.8)个月。

3 讨论

股骨转子间骨折临床上分为非手术治疗和手术治疗两种方案。其中非手术治疗(牵引治疗)因其要求患者绝对卧床,且卧床时间比较长(8～12周),从而使患者容易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成、脑梗死等并发症,甚至可以导致死亡, 且其发生髋内翻畸形可高达40%～50%［4］。另一方面, 在解除牵引时膝关节屈曲功能容易产生障碍, 需很长时间的康复锻炼才能恢复伤前的正常生理功能, 部分患者长期遗留功能障碍, 痛苦大, 现国外已很少采用［5］。而手术治疗该类骨折具有以下优点［6］:①减轻骨折引起的痛苦,可使患者早日下床活动, 大大缩短卧床时间, 从而减少相关并发症。②患者预后不易发生髋内翻及下肢短缩畸形。③治疗的疗程比较短。所以, 现在许多学者建议即使骨折稳定也应采用内固定, 使患者能早期坐起和离床活动［7］。

国内目前采取的内固定主要有以下几种方法：①经皮用2～3枚股骨颈螺纹钉行内固定的方法, 该法一般只适用于稳定型的骨折, 且稳定性差。②股骨近端解剖钢板内固定等钉板类内固定方法, 由于钉板支撑力量比较弱, 对于粉碎性不稳定型骨折稳定性差, 甚至内固定物断裂, 最终导致髋内翻, 所以近年来临床应用比较少。③DHS钢板内固定, 其主要优点为可以滑动加压, 有利于减少骨折愈合时间, 另一方面, 其操作过程相对容易。但是该方法存在一定的缺陷, 如产生应力遮挡, 不能有效对抗旋转, 而导致内固定失败, 不适于粉碎性不稳定型骨折, 且广泛剥离软组织, 破坏血供,创伤大, 影响骨折愈合。④Gamma钉内固定, 虽然控制旋转的能力比较强, 但是由于其应力集中, 可导致内植物远端股骨干骨折及拉力螺钉滑脱或穿出［8］。本院骨科对收治的股骨转子间骨折患者采取了股骨重建髓内钉治疗的方法, 经过观察, 其治疗的优良率为94.19%。术后行6～12个月随访观察,术后1～1.5个月患者大部分显示骨折线已模糊, 有骨痂形成,术后3～6个月可见患者骨折线已经基本消失, 临床愈合时间平均为(4.5±0.8)个月, 充分说明股骨重建髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效显著, 比其他几种方法具有明显的优势, 与国内学者周家铃, 陈志光等［8,9］在闭合复位髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床分析中得出的结果基本一致。

综上所述, 股骨重建髓内钉治疗股骨转子间骨折, 其治疗的优良率明显提高, 且使患者愈合时间缩短, 并发症减少,具有明显的优势, 应在临床上积极开展。

［1］赵杰青,朱曙, 张西金.股骨重建髓内钉治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志, 2013, 16(3):340-341.

［2］汤化宇.可膨胀髓内钉与股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较.中国卫生产业, 2013(13):136-137.

［3］毋剑军, 李军利, 王洪源.股骨近端重建髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折疗效观察.中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25(5):512-513.

［4］王纪亮,杨晓红, 赵雨千.可膨胀髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床分析.局解手术学杂志, 2011, 20(2):166-168.

［5］张聿.股骨近端髓内钉与可膨胀髓内钉治疗股骨转子间骨折的比较分析.中国医药导刊, 2012, 14(6):994-995.

［6］吴仁文,毛伟欢, 吴详宗, 等.Intertan髓内钉治疗股骨转子间骨折的体会.浙江创伤外科, 2014, 19(1):53-54.

［7］韩鹏, 郭淑华.微创治疗老年股骨转子间骨折临床分析.中国伤残医学, 2012,20(4):33-34.

［8］周家铃, 李兵, 李海丰, 等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的复位技巧.中华创伤骨科杂志, 2012, 14(4):299-303.

［9］陈志光,梁伟国,叶伟雄.闭合复位髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床分析.中国医药导报, 2010, 7(32):141-142.