李春元

(天津市永久医院，天津 300450)

胃癌为临床常见的恶性消化道肿瘤之一，目前主要通过钡餐透视和胃镜检查进行诊断。但是，这两种诊断方法无法对胃癌肿瘤细胞的浸润范围和程度及区域淋巴结转移情况进行描述，因此给术前分期带来了极大的局限性[1]。使用64排螺旋CT进行增强扫描不仅可以全面的了解患者胃癌病变的大小、范围以及其对临近脏器的浸润情况，同时也为胃癌患者术前评估提供了非常可靠的依据[2-3]。本研究选择我院2012年6月—2013年10月收治的30例胃癌患者使用64排螺旋CT三期增强扫描进行TNM分期分析，用于胃癌术前分期的临床价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组30例患者中，男17例，女13例；年龄43～86(69.6±16.7)岁；胃底贲门癌8例，胃窦癌14例，胃体癌7例，全胃癌1例。患者均签署试验知情书，研究经院内伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1设备 使用通用电气公司生产的64层螺旋CT机，参数：扫描电压120 kV，扫描电流200～300 mA。螺旋准直64层×0.625 mm。重建层厚为1.25 mm。进床速度为13.75 mm/s。

1.2.2检查方法 扫描前禁食6 h，扫描前10 min予山莨菪碱10 mg肌肉注射，以充分减少患者的胃蠕动，防止出现痉挛或者不适状况发生。扫描前口服温开水600～800 mL，使患者的胃部适当充盈。然后从膈顶向脐部进行扫描，如有需要可以扫描至盆腔。先进行平扫，然后进行增强扫描。增强扫描对比剂使用优维显，剂量为100 mL，肘部静脉注射，速度3 mL/s。分别于注射之后的25 s、60 s及180 s对动脉期、门静脉期和平衡期进行扫描。在扫描过程中，可以根据患者的病灶位置不同而进行补充扫描，如贲门和胃底应采取仰卧位或左侧位，胃体部则应采取仰卧位，而胃窦部则应该采取右侧位或左前仰卧斜位。扫描数据传送到三维图像工作站，使用ADW4.3软件进行重建处理。

1.3分期标准 胃癌肿瘤浸润程度分期：T1，浸润至黏膜，或是黏膜下层和黏膜肌；T2，浸润至肌层，或者是浆膜下；T3，浸润穿过浆膜；T4，浸润穿过邻近的组织结构，或者是通过腔内以及扩展到十二指肠和食管。淋巴结转移范围分期：M0，没有出现远处转移；M1，出现远处转移。

2 结 果

2.1T1～T4期诊断准确度分析 64排螺旋CT三期增强扫描对胃癌T1～T4期的诊断准确度分别为67%，73%，77%和73%，κ=为0.74，说明64排螺旋CT三期增强扫描T分期结果与病理结果的一致性好。见表1。

2.2M0和M1期诊断准确度分析 64排螺旋CT三期增强扫描对胃癌M0和M1期的诊断准确度分别为100%和77%，κ=0.89，说明64排螺旋CT三期增强扫描M分期结果与病理结果的一致性好，见表2。

3 讨 论

64排螺旋CT三期增强扫描可以极大提高临床对胃癌病变图像的清晰度和分辨率，尤其是其图像重建功能更有效对图像进行分析，使术前分析结果最大限度逼近病理分析结果[4]。胃壁可以分为黏膜层、黏膜下层、肌层以及浆膜层四层[4]。64排螺旋CT三期增强扫描的T分期主要是判别胃癌患者肿瘤对胃壁侵犯的深度，其高清晰度和高分辨率的显示，使得64排螺旋CT三期增强扫描能够充分的显示胃壁的3层结构，因此在T分期过程中的准确度得到大大提高[6]。

表1 64排螺旋CT三期增强T分期与病理结果对比 例

注：一致性检验，κ=0.74。

表2 64排螺旋CT三期增强M分期与病理结果对比 例

注：一致性检验，κ=0.89

虽然64排螺旋CT三期增强扫描对胃壁3层结构的显示比较好，T分期的准确度也比较高。但是，在本文的研究过程中，笔者发现64排螺旋CT三期增强扫描对T1期和T2期的区分比较困难。本组1例T1期病例被错估为T2期，其原因可能为胃癌属平坦型所致，这是由于64排螺旋CT三期增强扫描的空间分辨率比较小所决定的。对于早期胃癌而言，其临床检出率的影响因素比较多，除了CT技术上的因素外，胃癌本身的病理形态也是重要影响因素之一。除了技术的因素外，胃癌的分型对检出率的影响是关键性的，隆起型的胃癌的检出率最高。随着降起的降低，甚至凹陷，胃癌的临床检出率随之下降。由于64排螺旋CT三期增强扫描的空间分辨率比较小，因此容积效应比较大，使得临床T1和T2期胃癌难于分辨。但是，对于分期准确度比较高的T3和T4期，不能以脂肪层消失作为判断组织受到浸润的标准，这样容易导致将T3期误认为是T4期，但是这个可以通过改变患者的体位而改善这一状况。

64排螺旋CT三期增强扫描的M分期是评判胃癌转移的重要依据[7]。由于其是对淋巴结转移情况的描述，因此其临床手术治疗方式的选择影响非常大，同时其也影响着患者的预后[8]。因此，64排螺旋CT三期增强扫描的M分期具有非常重要的临床意义。但是依靠淋巴结大小进行转移判断是饱受争议的。从以往研究文献的分析结果来看，随着淋巴结的增大，其检出阳性率也就越高[9]。一般来讲，淋巴结直径在1～5mm时，其转移检出阳性率仅为20%左右，而淋巴结直径在6～9mm时，其转移检出阳性率却高达40%。而淋巴结直径>14mm时，其检出率却超过80%[10]。这充分说明了淋巴结大小与去阳性检出率的相关性。但是，在实际临床过程中，淋巴结并非大部分都大于15mm，因此临床的误诊率非常高。但是，64排螺旋CT三期增强扫描却有其不可代替的优点，其可以通过图像重建对一些非常小的转移病灶进行非常好的显示，大大地提高了临床淋巴结转移阳性的检出率。从上文的分析来看，64排螺旋CT三期增强扫描的M分期与病理分析结果的吻合度非常高。

总之，64排螺旋CT三期增强扫描对胃癌患者进行术前临床分期与术后病理分析结果的一致性非常高，在胃癌术前分期中具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 王艳，游岚岚. 超声检查与螺旋CT对胃癌术前TNM分期准确性的meta分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2012,21(5)：406-411

[2] 刘坤，李梓萌，李祎. 胃低张充气64层螺旋CT三期增强扫描对胃癌术前TNM分期的临床价值[J]. 中国实验诊断学，2011，15(1)：86-88

[3] 王巍，刘玉忠. 螺旋CT三期扫描对胃癌术前分期的诊断价值分析[J]. 中国当代医药，2013,20(6)：123-124

[4] 刘凤林，闾晨涛，秦净，等. 达芬奇人工智能手术系统辅助胃癌手术[J]. 中华胃肠外科杂志，2010，13(5):327-329

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[6] 姜军，蒋力明，欧阳汉. 胃癌术前分期的影像学现状及分析[J]. 实用肿瘤杂志，2011,26(3)：220-223

[7] 吕德勇，岳学旺，李静波. VCT在胃癌术前分期中的应用价值[J]. 中国医药导报，2012,9(18)：114-119

[8] 吴向嵩，刘颖斌，彭淑牖. 胃癌淋巴结清扫方法与策略进展[J]. 中国实用外科杂志，2010，30(6)：498-500

[9] 严超，朱正纲，燕敏，等. 多排CT对胃癌术前分期的单中心大宗病例研究[J]. 外科理论与实践，2013,18(4)：335-339

[10] 徐月阳，牛建华，袁明，等. 64排螺旋CT与组织病理对胃癌患者TNM分期的对照研究[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2013，27(9)：875-876