郑 双

(湖北医药学院附属人民医院,湖北 十堰 442000)

痔为机体直肠尾部黏膜与肛管肌肤内痔静脉丛长期弯曲与舒张后生成的质地柔韧的静脉团，是肛肠科极为多见病症之一。吻合器痔黏膜环切术(PPH)是治疗痔疮的新方法，建立在1975年Thomson最早提出“肛垫下移是痔形成的基础”学说上[1-2]。我国自2000年姚礼庆教授首先采用PPH治疗痔疮以来，因其微创、疼痛轻、恢复快等优点已深受临床欢迎并得以广泛采用。但该手术术后易出现肛门疼痛水肿、尿潴留等并发症[3]。加强行PPH术患者围术期的护理干预对其并发症的防治与患者尽快康复均具积极影响。提肛训练是目前深受国内外医疗机构推崇的一种预防痔手术后并发症的护理方法。我院对189例行PPH术的重度痔患者分别给予常规护理和提肛训练并进行对比观察，旨在观察提肛训练对术后并发症预防的积极作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2013年1—12月接受PPH手术的189例重度痔疮(Ⅲ～Ⅳ度)患者，诊断符合2006年中华医学会制定的《痔临床诊治指南》标准，排除前列腺肥大、膀胱结石、尿 结石、肿瘤等病症患者。男92例，女97例；年龄21～69(36.3±2.6)岁；病史0.8～23(5.3±0.5)a。Ⅲ度102例，Ⅳ度87例。均在腰硬联合麻醉方式下行PPH术。依据护理方式差异分组，对照组94例，观察组95例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 遵循PPH术围术期常规护理模式给予术前常规宣教和相应准备工作，密切观测并记录术后患者病症恢复情况，以及指导其膳食安排、排便、肛周皮肤护理与预防感染等。

1.2.2观察组 在对照组常规护理基础上进行围术期提肛训练。①术前训练：自患者入院之初即行训练，首先给予患者科学宣教，使其能正确认识到提肛训练的原理和对病症治疗的积极作用，以促使其能积极乐观地进行训练。在第一次进行提肛训练时，临床由护士戴一次性手套并于示指处涂抹上石蜡，轻而缓慢地将示指插入患者肛门，并指导其进行肛门与会阴的收缩功能训练，至其能正确熟练完成肛门收缩为止。在患者掌握该法后，要求患者自行训练并作好肛周皮肤的自我清洁，以防感染。当患者熟练掌握训练方法后，可指导患者仰卧、坐位和站立姿势行提肛训练。仰卧训练方法：在训练之初进行仰卧体位练习，患者屈膝45°后，用力收缩内侧、臀部与肛门肌肉，以增强会阴处肌肉收缩力度。当掌握了收紧会阴肌肉时，运动时尤其要注意收紧会阴肌肉[4]。收缩肛门肌肉训练每次5～10 s，一收一松为1次。在松弛10 s后继续收缩放松，反复训练15次。坐位训练方法：身体自然放松坐于椅子上，上身略微前倾双膝微分，双手自然垂放于大腿，将骨盆底肌适当上胎并进行会阴肌肉收缩使其离开椅子表面，收缩肛门肌肉训练每次5～10 s，一收一松为1次。在松弛10 s后继续收缩放松，反复训练15次。站立训练方法：患者正立双腿微分与两肩垂直，收缩肛门肌肉训练每下5～10 s，一收一松为1次。在松弛10 s后继续收缩放松，反复训练15次。坚持每日3次提肛训练。②术后训练方法：患者手术6 h后开始取平卧位行提肛训练，由每次15次渐次增加到30次，术后第2天起按术前方式连续训练3 d。训练强度以患者自感舒适为主，切忌急于求成和自我懈怠。

1.3观测指标 观测记录2组患者手术与住院时间、手术日切口疼痛评分等各项手术指标及术后出血、创面水肿、肛门坠胀和尿潴留等并发症情况，跟踪随访1 a了解复发情况。

1.4效果判定方法 ①切口疼痛评分采用疼痛视觉模拟方法[5]。自拟问卷调查表，以0～10分为疼痛情况标识，0为无痛感，10分为疼痛剧烈。②对尿潴留的判定参考《中医常见病证诊疗常规》[6]进行。并将判定情况与B超对膀胱尿量的测量数据相结合，手术完毕8 h内未能自行排尿且膀胱内尿量已超过600 mL或自行排尿后膀胱尿量超过100 mL者可确定为尿潴留。

2 结 果

2.12组手术日切口疼痛评分、手术与住院时间比较 观察组手术日切口疼痛评分、手术与住院时间均明显低于对照组高(P均<0.05)，见表1。

表1 2组切口疼痛评分、手术与住院时间比较

2.22组并发症情况比较 观察组术手并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=6.13，P<0.05。

2.32组随访情况 术后采用电话跟踪随访1 a，观察组1例(1%)复发，对照组4例(4%)复发，组间差异无统计学意义(2=0.84，P>0.05)。2组复发患者均经再次手术治愈。

3 讨 论

3.1痔的形成与PPH治疗的积极作用 痔病是最常见的肛肠疾病，有“十男九痔，十女十痔”的通俗说法[7-8]。该病主发于肛门内外，20～40岁为主要年龄段。痔随着患者病龄的增加呈逐渐加重趋势，当前对其发病机制医学界尚存争议，学者普遍支持“肛垫下移学说”。肛垫位于肛管左、右、右后侧部位，为向肛管内侧形成的突起，具有管制排便与闭合肛门的功能。正常状态下，肛垫柔软地依附在直肠肛管肌壁上，配合腹压完成排便，当排便完毕后会自行收缩入肛管内。但当肛垫出现血管舒张肿大或松散断裂时，其自身弹力功能将降低，形成脱落下垂与移动状态，并引发静脉丛积血与弯曲，时间长了便病变为痔。机体一旦患痔，排便时持续用力可造成此处静脉内压力反复升高，使静脉丛肿大[9]，临床表现为便血、痔块脱垂、疼痛、瘙痒等症状。临床上将痔按发病部位分为外、内与混合痔3类，传统采用外剥内扎术治疗虽疗效确切，但术后患者肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，部分患者可出现肛门失禁、肛管狭窄等并发症[10-11]。

PPH术是利用吻合器医治环状脱垂痔的新技术，主要用于对Ⅲ、Ⅳ重度痔的治疗，主要是通过环形切除内痔上方直肠黏膜与其下组织并吻合，将已出现脱垂的肛垫向上移动使其复原，并切断痔上的血管和痔核血供源，促其尽快萎缩。该法具实施简单、修复时间短、微创经济与疗效佳等优点。PPH术通过“悬吊”、“断流”等方式治疗痔，术后疼痛症状较轻，并发症减少，并能使肛门外形保持美观，已广泛应用于临床[12-13]。该手术被临床认为是当前最彻底的治疗痔的手段，但存在疼痛、尿潴留等并发症，因此加强围术期的护理干预意义重大。

3.2提肛训练要领及其对PPH术后并发症预防作用 提肛训练即为对肛门进行有节奏的上提和放松，通过该种锻炼能有效改善局部血液循环与肛门括约肌功能，对肛门松弛、痔疮和脱肛具有防治作用。黄爱娟等[14]认为提肛消痔主要为意守和升提谷道。谷道是指直肠到肛门的一部分。古人称肛窍为“五谷残渣之泄道”，《本草纲目》中提到“使水道转入火肠，仍以葱汤频洗毂道，令气得通”。提肛训练在任何时间时段均可进行，且可采取站、坐、卧等多种训练姿势。提肛训练是一种方便实用的锻炼肛门功能、防治肛门疾病的方法，深受临床欢迎。其主要是利用意念与内力，尽量向上提升肛门，这样在自然呼吸间收缩腹部与提松肛门，通过反复提升与松弛肛门，达到锻炼其肌肉和增强功能作用。

肛门的收缩与舒张是机体的正常生理特征，该功能是在神经功能调节下由外括约肌、肛提肌等共同协作完成。身体健康者其肛门收缩扩张自如，能顺利排粪便，并能紧闭肛门制约稀薄粪便溢出。而进行PPH术后，患者肛门及周边肌肤、与其相关的如括约肌等肌肉均会遭受程度不一的损伤，因此会导致出血、创面水肿、肛门坠胀、尿潴留等并发症，甚至会造成患者不能自我控制排稀薄粪便与排气。同时PPH术后会因疼痛、肌肉痉挛等因素而影响创面修复。加强PPH术后患者提肛训练，可改善其局部血液循环以防创面及周边组织水肿，同时对痔可起到预防复发的作用，并能有效降低肛门疼痛坠胀，有利创面引流及避免形成无效腔积液等。这与邓得平等[15]的研究结果不谋而合。

3.3PPH术后常见并发症及提肛训练对其的防治作用 本研究观察组患者给予了围术期提肛训练指导，旨在观测该种训练方式对行PPH术的重度痔患者并发症的预防效果。并为此设计了一套术前、术后提肛训练方案，要求患者自入院起至手术，坚持每天反复提肛训练15次，每次5～10 s，术后6 h后开始取平卧位行提肛训练，由每次15次逐渐增加到30次，术后第2天起按术前方式连续训练3d。整个训练期要求患者强度适中，不可急于求成与自我懈怠。PPH术后最常见的并发症为术后出血、肛门疼痛坠胀、尿潴留等。肛门坠胀、自觉排便不尽是PPH术后主要并发症之一，实施提肛训练后的观察组发生肛门坠胀概率明显低于未实施肛门训练的对照组，这是因肛提训练后患者的吻合位置得以提升，而肛门坠胀是因吻合钉位置偏低不易脱落引发的炎症反应持续刺激神经，从而引发坠胀与疼痛感。另外，括约肌收缩无力导致肠腔内压力大、缝线裂开也会引发疼痛，而提肛训练可明显改善患者括约肌功能，缓解疼痛。本研究中观察组切口疼痛评分明显低于对照组，充分证明了提肛训练可提升括约肌功能。导致PPH术后出血的主要因素有内痔大而吻合口偏低，部分肛垫组织切除或吻合器旋钮不当等。而本研究观察组术后出血率显著低于对照组，这可能与提肛训练后患者吻合口得到提升有一定关联。PPH术后患尿潴留是其最为多见的并发症，多在术后12 h内发生[16]。造成该种情况的主要因素在于术后患者早期麻醉仍在发挥作用，再加上手术疼痛刺激、心理与排便习惯改变等因素共同作用。本次观察中观察组患者发生尿潴留较对照组低，这也证明了围术期给予提肛训练能降低尿潴留的发生率。这是因肛提肌与尿道外括约肌均为盆底肌范畴，其运动功能均受到骶与阴部神经控制，在进行提肛训练时肛门、腹肌与会阴共同收缩时，也带动了盆底肌相应运动，从而促进了膀胱功能的修复和降低了尿潴留的发生。

本研究观察组手术日切口疼痛评分、手术与住院时间均低于对照组；观察组并发症发生率明显低于对照组；随访1 a复发率组间差异无统计学意义，且复发病例均经再次手术后痊愈。可见，给予施行PPH手术患者围术期提肛训练，能有效缓解手术疼痛和创面水肿，对手术与住院时间的缩短以及降低尿潴留发生均具明显作用。

综上，PPH术是当前治疗重度痔应用较为广泛的手术方式，具有创伤小、操作简便、疗效确切等优点，但因其术后较易复发，临床还应加强对其并发症的预防。提肛训练是深受医学界推崇的一种应用于痔疮患者围术期的功能训练方法，其操作简单，对防治PPH术后并发症作用明显。这是因在提肛训练期间，患者肌肉收缩能间接发挥“泵”的功能，可促使盆腔的血循环、括约肌等功能得到明显改善，从而有效降低了痔静脉淤血舒张，加强了肛周的抗病功能。该法对PPH术后出血与疼痛的缓解，创面的消肿与伤口愈合等均有明显功效。因此，采用提肛训练用于防治PPH术后并发症是临床较为理想的方法，深具推广价值。

[参考文献]

[1] 夏悦明，陈招武，廖乘龙,等. 吻合器痔上黏膜环切术并发症的处理[J]. 中国实用医刊，2011，38(19)：52-54

[2] 陈琦. 吻合器痔上黏膜环切术(PPH)疗效观察[J]. 河南外科学杂志，2013，19(5)：96-97

[3] 黎一霖，杨萌，黄慧娟，等. 提肛训练预防吻合器痔上黏膜环切术后并发症的临床研究[J]. 右江医学，2013，41(4)：521-522

[4] 廖一菲，达建萍，陈静，等. 提肛训练对前列腺术后膀胱痉挛的作用[J]. 中国误诊学杂志，2011，11(5)：1057

[5] 罗琳雪，韦桂源，黄凤形，等. 蒲公英捣烂外敷治疗产后乳房肿胀的临床研究[J]. 中国妇幼保健，2012，27(10)：1580-1582

[6] 曲艳. 护理干预对减轻PPH术后尿潴留疗效观察与分析[J]. 医学信息，2011，24(12)：3904

[7] 邱福轩. 吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病58例临床体会[J] .中国实用医药，2013，8(18)：139-140

[8] 伍剑飞，钱立友，郭文邦. 吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔疮的应用体会[J]. 国际医药卫生导报，2013，19(10)：1434-1436

[9] 孔祥营，孙德礼. PPH治疗重度痔100例疗效观察[J]. 中国社区医师，2012，14(13)：97

[10] 金清波，郭高林. 吻合器痔上黏膜环切术并发症的防治[J]. 中国医药指南，2013，11(26)：113-114

[11] 黄汉源. PPH加外痔剥离术治疗重度脱垂痔分析[J]. 当代医学，2012，18(30)：36-37

[12] 张雪华. 国产吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔77例临床观察[J]. 现代诊断与治疗，2013，24(8)：1787-1788

[13] 张伟红. 吻合器痔上黏膜环切除术患者围手术期护理体会[J]. 中国卫生产业，2013，5(6)：11-12

[14] 黄爱娟，姬爱冬，柯冬云，等. 提肛消痔功对孕产妇痔疮治疗作用的临床观察[J]. 中国中医药现代远程教育，2011，9(1)：196-197

[15] 邓得平，王一征，吴艳华，等. 提肛运动操对肛肠手术后患者便秘的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19(12)：33-34

[16] 王晓丽，王霞，于磊. 个体化术前访视对痔上黏膜环切术患者心理的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17(34)：106-107