赵晓彬,贾志旸,李科军

(河北省人民医院,河北 石家庄 050051)

目前，随着白内障超声乳化技术的发展以及新型人工晶体的不断涌现，白内障手术已发展成为晶体性的屈光手术。现代白内障手术的目标不仅仅是恢复清晰的视力，还包括获得更好的视觉质量。与传统的球面IOL相比，非球面IOL的光学区呈非球面设计，在不同径线曲率不同，植入后可以减少全眼球差，提高术后的视觉质量[1-3]。目前可供临床应用的非球面IOL有多种，球差0～0.27 μm。然而，不同球差的非球面IOL适宜植入何种角膜球差的人群目前尚无定论。本研究旨在观察不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的视力、对比敏感度及患者的满意度，探讨最适宜植入零球差非球面IOL的人群。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2013年10—12月在我院就诊拟行手术治疗的年龄相关性白内障患者49例(49眼)。纳入标准：①年龄相关性白内障；②眼轴长度23～26 mm；③散瞳下瞳孔直径≥6.0 mm。排除标准：①患有黄斑及视网膜疾病如黄斑变性、糖尿病性视网膜病变等；②患有视神经疾病如缺血性视神经病变、视神经萎缩等；③原发或继发性青光眼；④角膜变性及营养不良；⑤角膜散光大于1.5D；⑥既往有屈光或内眼手术病史；⑦术中或术后出现并发症如后囊膜破裂、IOL偏位、后囊膜混浊等。患者均签署知情同意书。依据术前角膜球差将患眼分为3组：角膜球差≤0.2 μm者为A组，角膜球差>0.2 μm并≤0.3 μm者为B组，角膜球差>0.30 μm者为C组。有1例患者术中发生后囊膜破裂，数据予以剔除，最后符合纳入排除标准的患者共48例(48眼)。其中A组11眼，B组23眼，C组14眼。3组患者的年龄、IOL度数差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组患者术前角膜球差差异有统计学意义(P均<0.01)，且两两比较差异均有统计学意义(P均<0.001)。见表1。

表1 3组患者术前的一般情况

1.2手术方法 术前检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、非接触眼压、屈光状态、角膜地形图、角膜内皮细胞计数、详细的裂隙灯及眼底检查。IOL Master或A超测量角膜曲率、前房深度及眼轴长度，采用SRK-T公式计算IOL度数，使术后屈光状态接近正视。患者均行白内障超声乳化吸除并植入Rayner 920H非球面IOL。所有手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成。表面麻醉后，11点位行3.0 mm透明角膜切口，2点位行侧切口，前房注入黏弹剂维持前房深度及保护角膜内皮细胞，行直径5.5 mm连续环形撕囊以预防后囊膜混浊及保持IOL居中，水分离水分层后，采用WhiteStar超声乳化机(美国眼力健公司)乳化吸除混浊晶状体核及皮质,囊袋内植入Rayner 920H IOL，吸除前房内残余黏弹剂，水密封闭角膜切口。术后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液1个月。

1.3观察指标 术后3个月随访并进行以下检查。

1.3.1常规检查 采用国际标准视力表检查5 m远处裸眼视力(UCVA)，验光确定屈光状态及最佳矫正视力(BCVA)。并进行详细的裂隙灯、眼底以及眼压的检查。

1.3.2对比敏感度测量 采用CSV-1000E(美国Vector Vision公司)测量最佳矫正视力状态下的对比敏感度。检查在暗室中进行，测试距离为2.5 m，分别检测不同亮度背景(明视85 cd/m2、暗视3 cd/m2、暗视+眩光)，4个不同空间频率(3，6，12，18 c/d)的对比敏感度，并转化为对数单位。每种亮度背景下分别检测2次，取其平均值。

1.3.3像差测量 采用Atlas9000角膜地形图系统测量角膜球差。复方托吡卡胺滴眼液将瞳孔散大至6.0 mm以上后，采用WASCA波前像差仪(德国Zeiss公司)测量患者6 mm瞳孔直径全眼球差。采集数据前要求患者迅速眨眼1～2次以减轻泪膜对像差测量结果的影响，每只眼重复测量3次，取平均值。

1.3.4视觉质量和满意度问卷 采用Lee等[4]设计的假晶体眼视觉质量和满意度调查问卷。该问卷包括6项内容，分别为眩光、光晕、近视力、夜间驾驶、满意度、向朋友推荐，每项内容得分为0～5分。眩光和光晕得分依严重程度依次为：0分，无症状；1分，极轻的症状；2分，轻度的症状；3分，中度的症状；4分，症状严重但可耐受；5分，症状严重不可耐受。近视力、夜间驾驶、满意度、向朋友推荐按以下方法记录得分：0分，很差；1分，差；2分，一般；3分，好；4分，很好；5分，非常好。

2 结 果

2.1角膜及全眼球差 3组患者手术前后角膜球差比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。A、B、C 3组患者术后6.0 mm瞳孔直径全眼球差分别为(0.161±0.042)μm、(0.265±0.026)μm和(0.337±0.029)μm,差异有统计学意义(F=98.757,P=0.001)，且两两比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表2 3组患者手术前后角膜球差比较

2.2术后视力 术后3个月A、B、C 3组的裸眼视力分别为4.864±0.092,4.908±0.135及4.843±0.102, 差异无统计学意义(F=1.499,P均>0.05)。最佳矫正视力分别为4.945±0.082,4.961±0.103及4.921±0.089，差异无统计学意义(F=0.751,P均>0.05)。

2.3对比敏感度 术后3个月3组在明视、暗视、暗视+眩光状态下各个空间频率(3,6,12,18 c/d)的对比敏感度差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.4视觉质量和满意度问卷调查 A、B、C 3组患者的满意度得分均较高，而眩光、光晕、近视力、夜间驾驶得分均比较低。3组间各项目差异比均无统计学意义。见表4。

3 讨 论

目前，波前像差技术在眼科的应用促进了对角膜及全眼像差的认识。研究发现，年轻人眼的角膜球差为正值，晶状体球差为负值，二者相互抵消使得全眼的球差处于较低的水平，从而保持良好的视觉质量[5]。传统的球面IOL具有正球差，植入以后与角膜的正球差相叠加，可导致全眼球差增加，视觉质量下降[1]。为抵消角膜正球差的影响，使白内障患者术后恢复接近年轻人眼的视觉质量，诞生了非球面IOL。最先引入临床的为Tecnis Z9000非球面IOL(AMO公司),球差为-0.27 μm，可以全部抵消角膜正球差，使术后全眼球差接近零。随后，Alcon公司推出了球差为-0.20 μm的AcrySof SN60WF非球面IOL，目的是使患者术后保留少许正球差，从而增加焦深。然而，负球差非球面IOL由于屈光力由中心至周边递减，因此植入后效果易受IOL倾斜与偏心的影响。有学者研究显示负球差非球面IOL偏离视轴0.5～1.0 mm会导致更高的像差[6]，因此零球差非球面IOL被引入临床。与负球差非球面IOL相比，其中心与周边厚度及屈光力一致，术后即便偏心达到1.0 mm，仍不会对高阶像差造成明显的影响[7]。

表3 3组在明视、暗视、暗视+眩光状态下各个空间频率的对比敏感度

表4 3组患者主观视觉质量及满意度分)

对零球差非球面IOL植入术后视觉质量的观察，以往多以相应球面IOL或负球差非球面IOL为对照。对不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后视觉质量的差异，国内外鲜有报道。故本研究观察了不同角膜球差患者植入Rayner 920H非球面IOL后的视力、对比敏感度及患者满意度，旨在探讨最适宜零球差非球面IOL植入的人群，为临床上合理选择非球面IOL提供参考。

白内障手术前后角膜球差的一致性是依据术前角膜球差进行分组的前提。Solomon等[8]报道2.75 mm透明角膜切口超声乳化术前角膜球差为(0.260±0.084)μm，术后角膜球差为(0.247±0.089)μm，术前与术后相比差异无统计学意义。Tong等[9]报道3.0 mm透明角膜切口仅使白内障患者角膜球差下降0.016 μm，与术前相比差异无统计学意义。本研究与以往研究的结果相似。本研究采用3.0 mm透明角膜切口，结果显示3组患者术前与术后角膜球差相比，差异均无统计学意义。这表明小切口白内障超声乳化手术对角膜球差的影响比较小，依据术前角膜球差对患者进行分组的方法是可行的。

本研究观察到，3组患者的最佳矫正视力差异比较无统计学意义。有研究表明，与球面IOL相比，非球面IOL植入术后可获得更好的最佳矫正视力[10-11]。然而，其他学者的研究显示球差的不同对最佳矫正视力无明显影响[12-13]。Montés-Micó等[14]认为目前的视力检查方法不能观察到由球差减少造成的细微的视力改变。本研究与以往多数研究结果基本一致，表明最佳矫正视力对球差的改变不敏感，不是衡量球差大小对视功能影响的敏感指标。

传统的视力检查是在高对比度下进行的视功能检查。与视力检查相比，对比敏感度检查能够更加准确地评价视功能的改变。因此，笔者评价了3组患者在不同亮度背景下、不同空间频率的对比敏感度。本研究观察到，尽管3组患者术后全眼球差明显不同，但对比敏感度在明视、暗视、暗视+眩光状态下各空间频率差异比较均无统计学意义。原因可能有以下几个方面：①组间球差的差异较小，不足以引起对比敏感度的变化。Schuster等[15]通过对以往的研究进行meta分析判断，非球面IOL植入术后暗光下的对比敏感度优于球面IOL[16-17]，但是不同的非球面IOL之间相比，对比敏感度的差异无统计学意义[18-19]。这可能是与非球面IOL之间球差的差异较小，而与球面IOL之间球差的差异较大有关。Kasper等[20]认为球差的变化需要达到一定的阈值才能引起对比敏感度的差异。尽管球差对视觉质量的负性影响已被证实，但该阈值的大小却尚不明确[21]。②瞳孔大小对检查结果的影响。本研究中，术后全眼球差为在6.0 mm瞳孔直径下测量所得。事实上，即便是在暗光条件下，并不是每一个患者的瞳孔直径都可以达到6.0 mm。Yamaguchi等【22】对平均年龄为68岁的假晶体眼人群的瞳孔直径进行了观察，结果显示瞳孔直径在暗光下为(3.60±0.57)mm，在亮光下为(2.90±0.50)mm。小瞳孔可以减弱球差对视觉质量的影响[23]，当瞳孔直径小于3.0 mm时，非球面IOL将会丧失对球差的矫正作用。本研究在检查对比敏感度时，未同时测量患者的瞳孔直径，这是本研究的不足之处，需要在以后的工作中补充和完善。③对比敏感度是一项反映视觉成像质量的主观评价指标，在各种影响视觉质量的因素中，像差只是其中的一项，其他因素如年龄、视网膜神经节细胞的功能、患者的知识水平及配合的程度等都会影响对比敏感度的结果。

此外，本研究对3组患者术后的主观视觉质量和满意度进行了问卷调查。结果显示，3组患者的满意度均比较高，而眩光、光晕、近视力及夜间驾驶得分均比较低。3组间所有调查项目差异均无统计学意义。这表明3组间球差的差异对患者的主观感受及满意程度均无明显的影响。

综上所述，本研究观察到不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的视力、对比敏感度及满意度相似，3组间球差的差异不足以对视觉质量造成明显的影响。也许零球差非球面IOL适宜植入的人群比较广泛。未来仍需进行更大样本及包含更多评价指标的研究，为非球面IOL的合理选择提供更多的临床依据。

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