谷佃宝，张 健，丁元霞，黄先河，桑节峰

(江苏省赣榆县人民医院，江苏 赣榆 222100)

股疝是发病率较低的腹外疝。传统的临床股疝修补术多采用张力性修补，效果较好，但具有手术时间长、创伤大、并发症多、术后疼痛明显、复发率高等缺点，故使用受限，使网塞充填无张力疝修补术在临床上得以广泛应用，但这种手术方法存在异物感较明显、可能压迫股静脉等缺点。近年来随着医疗水平的进步与发展，局部麻醉下网塞加平片修补术以方法简单、并发症少、恢复快、疼痛轻等优点越来越受临床医学工作者的关注。2008年1月—2013年12月，本院在局部麻醉下使用聚丙烯网塞及平片(美国Bard公司)治疗成人股疝患者36例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期本院收治股疝患者72例，其中女68例，男4例；年龄22～90岁，平均62岁。均为单侧疝，患者腹股沟管后壁均有不同程度的薄弱，发生嵌顿14例(19%)，疝内容物均未发生绞窄坏死。按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准[1]：Ⅰ型2例,Ⅱ型30例,Ⅲ型38例，Ⅳ型2例。5例同侧有传统腹股沟疝修补手术史。复发性股疝5例，伴有肝硬化腹水、脾功能亢进2例次，前列腺增生症2例次，腰椎疾病3例次，慢性阻塞性肺疾病5例次，脑血管病后遗症5例次，心血管疾病6例次, 糖尿病8例次。将患者随机分为对照组和观察组，每组36例，2组一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 采用硬膜外麻醉股疝修补术治疗。麻醉采用罗哌卡因、利多卡因，穿刺部位选择在L1—T12或L2-3。在腹股沟韧带下方2～3 cm处，以股管位置为中点，做与韧带平行的斜切口，长约6 cm。根据术中情况向上延长，扩大显露范围。打开疝囊，检查有无滑疝或合并疝，若有疝内容物则予复位，高位游离疝囊，剪去多余疝囊后关闭疝囊，不必高位结扎，显露疝囊颈部平面以上的腹膜前间隙。疝环狭小致疝内容物无法回纳则部分或“Z”型切开腹股沟韧带。

1.2.2观察组 采用局部麻醉下网塞加平片修补术治疗。以局部区域阻滞、神经阻滞麻醉为主，局部浸润麻醉为辅。1%利多卡因总量不超过40 mL，其中加入1∶20 000肾上腺素，上述混合液于髂前上棘内侧1.5～2 cm处、术侧耻骨结节处分别阻滞髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖返支，在该二处之间做扇形区域阻滞、局部浸润麻醉，浸润深度达腹膜外、耻骨结节骨膜，然后根据术中的麻醉效果，酌情注射适量的局麻药。取经腹股沟切口。切开腹外斜肌腱膜，牵引开精索或圆韧带，切开位于腹壁下动脉内侧的腹橫筋膜，分开脂肪组织，显露腹膜和疝囊颈部，将进入股管内的疝囊分离至切口内。打开疝囊，检查有无滑疝或合并疝，若有疝内容物则予复位，高位游离疝囊，剪去多余疝囊后关闭疝囊，不必高位结扎，显露疝囊颈部平面以上的腹膜前间隙 。疝环狭小致疝内容物无法回纳则部分或Z型切开腹股沟韧带。将聚丙烯网塞置于股环上方的腹膜前间隙内,将网塞与周围的腹横筋膜、耻骨梳韧带、陷窝韧带等缝合固定,经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出，并尽可能修复腹横筋膜。将平片置于子宫圆韧带(或精索)后方,上方包绕子宫圆韧带 (或精索)，下方固定于耻骨结节，外侧与腹股沟韧带缝合固定(相当于Bassini法)，若需切断腹股沟韧带，则外侧与耻骨梳韧带固定(相当于McVay法)。

1.3观察指标 观察2组手术时间、手术效果、并发症发生情况及复发情况。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 15.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

随访 6～48个月，仅2例随访≤1a。2组切口均甲级愈合，但观察组手术时间、开床活动时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05),并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝等[2]。成人腹股沟疝一旦形成，无自行愈合可能，手术是目前治愈该病的唯一手段。循证医学研究表明，无张力疝修补术可减少术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率，是目前外科治疗腹股沟疝的主要方法[3]。目前临床上随着新的修补装置、改良补片、改进术式的不断涌现，已经应用的无张力疝修补方法越来越多，从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“金标准”术式，即每种修补方法各具特点，并非适用于所有类型的腹股沟疝，每一个外科医师也并不全都能熟练掌握每一种修补方法。在进行腹股沟疝无张力修补的时候必须遵循个体化原则[4]，应根据患者的具体情况、医生所掌握的技能等加以选择。只有掌握最佳临床证据，规范手术操作，把握好各种术式的适应证，并结合患者意愿，才可称之为规范的疝修补术，方法取得最佳疗效和提高患者满意度[5]。股疝的发生与直疝存在一定的相似性，即其疝囊自腹壁下动脉内侧的直疝三角出发，向下突破遮蔽股环的一层薄弱的腹横筋膜及其充填组织而进入股管形成了股疝[6]。因此股疝行无张力疝修补术时应常规使用平片目前有关股疝的麻醉、手术方式等无统一规定。笔者本着选择对患者最好的手术方式，结合医师对网塞加平片修补术的熟练程度、本院的医疗水平、患者的身体及经济状况等，一直优先考虑选择在局部麻醉下网塞加平片修补术治疗成人股疝。

表1 2组手术情况及复发情况比较

局部麻醉是一种简便易行、安全有效、适应证广、并发症少、费用低廉的麻醉方法，包括局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞等[7]。腹股沟疝无张力修补术采用人工材料修复，无需肌肉松弛，麻醉的主要目的在于镇痛，从理论上讲，局部浸润麻醉完全能够满足这一要求。本研究结果显示，局部麻醉镇痛效果满意，无一例中转其他麻醉方式。且术后尿潴留发生率低，麻醉方法尤其适用于心肺功能差、麻醉手术风险大的高龄患者,可缩短患者住院时间局麻技术简单。但麻醉时也应注意以下几点：①注入组织内的药液需要有一定的容积，在组织内形成压力，借水压的作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果；②每次注药前都要回抽，以免注入血管内；③药液中含肾上腺素浓度为2.5～5 mg/L，可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。对于嵌顿疝、巨大疝、复发疝及过于肥胖的患者选择局部麻醉需慎重。

网塞加平片股疝修补术具有以下优点：①对于股疝，网塞不再充填股环内,而充填在股环上方的腹壁薄弱区，常规放置平片,尤其是对于切开腹股沟韧带者更适合[8]，网塞不充填股环可避免压迫股静脉[9]或损伤周围血管。封堵股管上口的同时加强腹股沟管后壁，可彻底防止股疝复发[10]，预防直疝和斜疝新发。②常规打开疝囊，可发现有无滑疝或马鞍疝，可令其在一次手术、一个切口获得治疗，可避免不必要的医疗纠纷。但施行该手术时应注意以下几点：①均应取经腹股沟切口，因其显露好并可纵向延长切口，可以应对嵌顿性股疝。②股疝术中发现疝内容物还纳困难时，应部分或Z型切开腹股沟韧带，而不应切开陷窝韧带，可防止损伤异常的闭孔动脉。③游离疝囊一定要高位至腹膜前间隙，网塞放置后尽可能与腹横筋膜缝合固定，否则当腹内压增加后可致网塞下滑引起疝复发[11]。④术中应尽可能完整保留子宫圆韧带，如其影响手术操作也可切除，切除子宫圆韧带后放置平片可完全封闭内环加强腹股沟管后壁。

总之，局部麻醉下行网塞加平片修补术治疗成人股疝，封堵股管上口的同时可加强腹股沟管后壁，可有效避免压迫股静脉，防止股疝复发，并发症少，且操作简单、学习曲线短，大多数医师都能够胜任，易于在临床上推广应用。

[参考文献]

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