李守刚，丁志进

(解放军第161医院，湖北 武汉 430012)

功能性便秘(FC)是一组非肠道器质性疾病及药物所引起的原发性持续性便秘，以长期排便困难、排便次数较前减少或者排便有不尽感觉为主要表现的肠道功能性疾病。功能性便秘是临床常见病与多发病，一般女性多于男性,老年多于青壮年，其发病率呈逐年上升趋势。祖国医学认为功能性便秘属“便秘”范畴，是由于大肠传导失常致大便秘结，排便周期延长，排除艰难的病症。西医学认为,导致便秘的因素很多,包括年龄、生活习惯、某些代谢内分泌病、神经系统病变、药物因素等；治疗方法主要包括泻剂、促胃肠动力药及手术治疗等。其中莫沙必利分散片已经被推荐应用于治疗功能性便秘。笔者观察了针刺配合莫沙必利分散片治疗FC的效果，探讨中医外治治疗FC的有效方法。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年11月—2013年5月在我院门诊就诊的功能性便秘患者共61例。患者均排除肠道或全身性器质性疾病或其他因素导致的便秘并符合以下标准：①诊断前6个月中至少最近3个月有便秘发作。病情包括以下2个或2个以上症状:a.至少25%的排便有费力；b.至少25%的排便为块状便或硬便；c.至少25 %的排便有不尽感；d.至少25% 的排便有肛门阻塞感；e.至少25%的排便需要手助解便(如手指掏便、盆底支持)；f.每周排便少于3次。②若不用泻药，松散便很少见。③诊断肠易激综合征依据不充分。随机分为3组：A组20例，男11例，女9例；年龄39～70(58.85±9.72)岁；病程3～60(23.05±16.28)个月。B组18例，男5例，女13例；年龄47～85(62.22±10.76)岁；病程12～54(27.67±14.28)个月。C组23例，男13例，女10例；年龄47～85(60.35±10.21)岁；病程6～60(30.78±14.62)个月。3组年龄、性别、病程有可比性(P均>0.05)。

1.2治疗方法 A组采用莫沙必利分散片(康弘制药厂生产，5 mg/片)5 mg饭前30 min口服，每日3次，疗程为3周；并予以针刺治疗(每次选取天枢、支沟、足三里、上巨虚、中脘，留针30 min，每天治疗1次，疗程为3周)。B组采用针刺治疗，C组予以莫沙必利分散片口服，具体方法及疗程同A组。3组服药期间均不再服用与主病主证相关的其他药物。

1.3观察指标 治疗后观察以下指标的变化。①大便。按Bristol粪便量表[1]将大便分级，1级为分散的硬块，似坚果；2级为腊肠状，但成块；3级为腊肠状，但表面有裂缝；4级为似腊肠或蛇，光滑柔软；5级为软团，边缘清楚；6级为绒状物，糊状，边缘不清；7级为水样便，完全是液体，无固体成分。②大便频次。③排便困难严重程度:0分，无；1分，用力才能排出；2分，非常用力才能排出；3分，需要按摩肛周甚至用手抠。此外，观察用药安全性，即治疗后出现的不良事件。

1.4疗效判定标准[2]显效:Bristol分级为4～6级，排便困难严重程度0分，大便每天1次；有效:Bristol分级为2～3级，排便困难严重程度1分，大便>3次/周；无效:Bristol分级为1～2级，排便困难程度2～3分，大便<3次/周。总有效率=(显效例数+有效例数)/入组总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗效果比较 治疗后A组显效率显著高于B组、C组(P均<0.05)；A组、B组总有效率显著高于C组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组疗效比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05;②与C组比较，P<0.05。

2.2不良反应 61例患者在治疗过程中均未出现电解质及肝肾功能异常，无腹泻、呕吐发热等不良反应。

3 讨 论

FC为临床常见病、多发病，发病率与年龄有相关性，一般随年龄增长而增加[3]。我国功能性便秘的患病率在10%～15%,男女比例约为1∶5,约有50%以上的人曾经遭受便秘的困扰。便秘早期程度较轻,往往得不到重视。严重便秘可引起结肠癌、直肠癌、排尿困难、肛裂、尿路感染、肛周脓肿、肺栓塞、痔疮、心率失常、心绞痛或致使冠心病突然加重等，大大降低患者的生活质量[4]。膳食结构的不合理、缺少有益的运动、经济能力与社会地位低下、心理应激反应、药物作用、年龄较高以及女性等目前被认为是与FC相关的高危因素[5]。

FC的发病机制目前尚未明确，发病可能与下述原因相关：①器质性因素。肠管平滑肌病变发生弛缓性便秘；结肠神经肌肉病变：巨直肠、先天性巨结肠、假性肠梗阻等；内分泌因素：甲状腺功能减低、糖尿病、甲状旁腺功能亢进等多可引起肠道蠕动缓慢进而引起便秘。②膳食运动因素。膳食太过精细，缺乏粗纤维的摄入；缺乏有益运动；肠道摄水不足，大便秘结，经多种途径摄入的液体量偏低也是引起便秘发生的一个重要因素，每天的饮水量低于500～1 000 mL，便秘的发生率显著增高[6]。此外，长期有意抑制便意，不及时排便，容易使肠道的反应性降低亦可导致便秘的发生。③精神心理因素。长期的工作生活压抑、精神紧张、抑郁等，抑制自然排便反射，可使肛管压力升高，内括约肌反射活动增强及失弛缓，发展成严重的便秘。王俊萍等[7]报道采用SCL-90自评量表进行统计分析，观察到FC患者在总症状指标、总分、阳性项目指标、阳性体征痛苦水平指标、躯体化指标、强迫体征指数、人际关系敏感程度、抑郁、焦躁、对抗、偏执等观察指标的评分明显高于健康者，表明精神心理因素对于胃肠道功能的表达具有相当重要的影响力。④药物因素。如钙通道拮抗剂、抗胆碱能药、阿片类、利尿剂、硫酸钡(造影剂)等可降低肠壁神经感受细胞的应激性，肠壁神经末梢细胞甚至发生崩解、变性等改变，不能产生正常蠕动及排便反射，因而导致便秘。长期服用或滥用泻药，对结肠平滑肌神经细胞有损伤，从而引起结肠对肠内容物刺激的反应性降低，使结肠运动功能紊乱而发生便秘。⑤分子生物学因素。李岩青等[8]报道，便秘者肠壁内的乙酰胆碱、P物质等兴奋性神经递质较健康者明显减低，但是血管活性肠肽、一氧化氮之类的抑制性神经递质合成明显增加。

FC常规治疗主要是通过改变错误的生活习惯，保持均衡的饮食，形成优良的排便习惯，增强运动及间断性的腹部按摩，帮助胃肠蠕动。药物治疗包括：①泻药。主要通过刺激肠道分泌、提高肠腔内渗透压促进排便。a.容积性泻药，又称植物性泻剂。此类药物主要为各种含大量纤维素的制剂，如小麦、玉米的麸皮、甲基纤维和车前子等。b.渗透性泻药，此类药在肠道内吸收缓慢，可维持肠腔内高渗透压，阻止肠管内盐和水分被吸收，从而扩张肠腔、刺激肠蠕动。包括乳果糖、甘露醇、聚乙二醇和盐类泻剂(硫酸镁)等。c.刺激性泻药，如蒽醌类(番泻叶、麻仁丸、大黄)、蓖麻油等，可通过刺激结肠黏膜从而促进肠道蠕动，降低肠道内水分的吸收。但因其大多含有蒽醌类物质，长期服用会引起药物依赖、结肠病变甚至诱发肠息肉，甚至损害患者的肠神经系统，使结肠蠕动能力减弱，进一步加重患者的便秘病情。d.润滑性泻药，此类药物具有湿润、软化大便的功效，如开塞露、白蜜等。②促动力药。主要为5-HT4受体激动剂，通过作用在肠神经的末梢，调节释放相关神经递质或者直接作用在肠壁的平滑肌，促进增强肠动力。莫沙必利为强效的选择性的5-HT4受体激动剂，采用激活胃肠道内的胆碱能中间神经元与肌间神经丛的5-HT4受体，使之释放乙酰胆碱，使结肠的推进性蠕动功能增强，可缩短结肠对肠内容物的转运时间，莫沙必利还可增强肛门括约肌的促进动力和促使肛管自发性松弛的时间，使排便顺畅[9]。Shimatani等[10]研究表明，莫沙必利可以增强豚鼠的直肠至直肠、直肠至肛门的括约肌反射性反应，其反应性的高低与药物的剂量具有相关性。谭婉燕等[11]研究表明,莫沙必利可明显改善功能性便秘的临床症状，且未发现与莫沙必利有关的不良反应。③微生态制剂。常用药品有金双歧、整肠生、乳酶生等。经口服可以改善黏膜表面的微生物菌或酶的平衡，或刺激机体内特异性或非特异性的免疫反应，可提高机体定植力或免疫力。经内科治疗后病情无明显改善，并且经过辅助检查表明有明确的器质性或功能性解剖异常者，可以针对病因进行手术治疗。此外，中、重度便秘患者一般伴有忧郁、焦躁等临床表现，临床医师有必要对此类患者进行相关的心理疏导和治疗，促使患者保持乐观、积极向上的精神情志，对便秘的防治也是重要的一环。

中医学认为导致便秘的原因很多，外因责之于六淫之邪来犯,以燥、热、湿为主因，内因责之于情志失和，气机郁滞，不内外因责之于饮食不节，劳逸不当等。此外, 便秘的发生尚与地域、年龄、性别、体质、生活习俗等相关。正常情况下，膳食入胃，通过胃的腐熟功能，脾将饮食水谷消化成精微物质与糟粕，并将其中的精微物质吸收转输到全身各脏腑，所剩糟粕传送至大肠化为大便排出体外。若肠胃受病，由大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，致大肠传导功能失常而成，均能引起各种便秘。便秘的主要病位在大肠，但同时也与肺、肾、脾、肝等相关。肺脏与大肠相表里，若肺失肃降之功能，则腑气壅滞，气化不足，大肠津液失润，以致干结不行。肝主疏泄，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，通降失常，传导失职，糟粕内停，热结其中。脾主运化，脾虚则使其运化失健，清气则不升，进而大肠无力传导，津液亦可输布失常，大肠便失去濡润，糟粕停于肠内，形成便秘。肾之窍在二阴，司二便，肾阴亏不足，肾气虚弱，津亏肠燥，运化艰涩；肾阳虚不足，不能益气化津，以致水气互结，不能濡润大肠，使其排泄糟粕的正常职能不及，蓄而为患。

中医治疗讲究治病求本，审证求因。总体可分三种，通下法、补虚法、通补兼施法。但应遵循“保胃气，存津液”的原则，反对滥用攻泻，以致伤气耗津。《圣剂总录》云：“阴阳之气不平，寒热相胜，或气实塞而不通，或气虚损而遗泄，或燥而结或热而秘，皆阴阳不和之病也。”实热便秘者，辨证选用三承气汤(大小、调味承气汤)泻热通便；虚寒便秘者，因寒结肠内，宜用大黄附子汤，温阳散寒，泻下通便；气虚便秘者，宜用补中益气汤益气润肠通便。徐中一[12]将功能性便秘分为虚秘、实秘两大证型，阴虚者取滋阴润燥通便之法，采用增液汤加减；气虚者取健脾益气润肠之法，采用黄芪汤加裁；阳虚者取温阳润肠通便之法，采用济川煎加减；气秘者取疏肝顺气润肠之法，采用六磨汤加裁；热秘者取泻热导滞通便之法，采用麻仁丸加减。也有一些可供选择的常用成药，如牛黄上清丸、麻仁丸、三黄片等。此外可选用甘油栓、蜜煎导栓纳肛外用通便。

周辉等[13]研究证明，通过针刺可调节机体的胃肠道生理功能,针刺的传入冲动通过血管壁神经丛与躯体神经通路传入，经过脊髓传达到大脑的各级中枢,并与相关的内脏产生相应联系,通过自主神经功能系统与体液传输途径导出,进而调节相应胃肠道功能。天枢、上巨墟、足三里均为胃经经穴，其中天枢为大肠募穴，有升降气机、斡旋上下的作用，是治疗便秘的效穴。另外局部取穴直接刺激病变部位，天枢穴其位置与大肠在体表的投影基本一致，接近脏腑，是治疗大肠功能失调最直接有效的穴位。是三里穴亦是强壮要穴，针刺足三里穴能够调理脾胃，增强胃肠的蠕动能力。曹东元等[14]研究表明通过电刺激大鼠“足三里”发现结肠P物质(SP)含量显著增高，可促进胃肠运动。上巨虚为大肠的下合穴,两穴共用方能通调大肠腑气；支沟为三焦经之穴，外可外通腠理汗孔，内能达三焦，为治疗便秘的经验效穴。胃募中脘，针刺中脘可肃降气机，健脾和胃。因此针刺上述穴位可以通调腑气，促进胃肠运动。

本研究表明，针刺配合口服莫沙必利分散片治疗FC总有效率高于针刺组及莫沙必利组，能明显改善FC症状，且对症治疗，疗效良好，且可操作性强，经济实用，不良反应少，因此针刺配合莫沙必利治疗FC值得在临床推广应用。

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