杜 泉,刘燕妮，徐晓峰，乔西民

(陕西省咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

肾结石是临床上的常见疾病，近年来由于各种因素的影响，当前我国肾结石的发病率连年攀升，且平均发病年龄也有下降之势[1]。在治疗中，随着医学技术的发展，以及内镜医师操作技术的不断提高，许多复发性胆总管结石已经可以通过内镜得到治疗[2]。结石的治疗方式已经由以往开放手术取石逐渐进入了微创的腔内泌尿外科技术时代。其中经皮肾镜取石术应用的有效性已得到国内外学者的一致肯定，当前其手术的成功率、结石清除率有所提高[3-4]。但其操作也不可避免地带来一系列近远期并发症，其中肾结石后复发是比较常见的并发症，影响了经皮肾镜取石术的推广应用[5-6]。笔者通过收集我院应用经皮肾镜取石术治疗肾结石后患者的临床资料，结合相关研究及临床经验，筛选出可能影响肾结石后复发患者因素及手术相关因素，进而寻求更为合适的操作方法以求降低复发率，从而改善预后，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院泌尿外科2011年8月—2013年10月收治的肾结石患者300例。患者均符合肾结石的诊断标准，结石>2 cm，患者知情同意；排除高血压、糖尿病及肝功能受损及既往肾结石患者；排除严重心肺功能不全，无法承受手术者。其中男165例，女135例；年龄17～70(42.56±2.14)岁；发病位置：左侧180例，右侧100例，双侧20例；病程最短3个月，最长4 a，结石类型：肾脏铸型结石133侧，多发结石167例；结石直径3.2～5.8(4.58±0.36)cm；受教育年限(16.52±2.33)a；BMI(23.58±0.77)kg/m2。

1.2治疗方法 所有患者都给予经皮肾镜取石术，选择德国Wolf 20.8F肾镜；德国经皮穿刺扩张器，规格为F8-F16，金属扩张器F18-F24；Cook公司生产的18G肾穿刺针，美国Urovison F4-F6双J管。全麻，取平卧位，腹部垫小枕，膀胱镜下向患侧肾盂留置输尿管导管，渐扩张操作腔隙，改变体位至俯卧位，影像学下定位肾盏。将18G肾穿刺针经皮穿，见尿后通过穿刺针金属鞘引入斑马导丝、退出穿刺针。用不同型号筋膜扩张器进行扩展，扩张到F24工作鞘一起推至肾集合系统。置入肾镜后采用灌注泵泵入冲洗液，视野下观察通道与出血情况，然后确定结石情况。应用超声联合弹道将结石彻底击碎、清除结石，利用取石钳将细小结石钳出，无残石后退出肾镜，放置双J管位置，通电凝止血，止血彻底后，退出肾镜，放置造瘘管，缝合并术毕，常规进行抗感染治疗。

1.3观察项目 患者在术前、术后1周、术后3个月与术后6个月检测肾盂集合系统分离指数、尿素氮(BUN)与肌酐(SCr)。观察手术时间、术中出血量、住院时间及预后情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料多组间对比采用F检验分析，将与经皮肾镜取石术后肾结石复发的有关因素先进行单因素分析，将有统计学意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1预后情况 所有患者都完成手术，碎石清除率为100.0%。手术时间(2.36±0.44)h，术中出血量(161.34±95.02)mL，住院时间(7.92±3.11)d。术后出血9例，输血治疗后病情好转；术后感染5例，积极抗感染治疗后治愈。

2.2肾功能对比 随访6个月，经过观察，术后1周、3个月、6个月患者的血清SCr与BUN较术前明显下降(P<0.05)，而超声提示肾盂集合系统分离指数较术前下降(P<0.05)，对比差异都有统计学意义。见表1。

表1 手术前后不同时间的肾功能指标对比

注：①与术前比较，P<0.05。

2.3复发情况与单因素分析 随访6个月，300例患者中复发肾结石40例，肾结石复发率为13.3%。把所有的调查内容相关数据纳入单因素分析，结果显示结石大小、结石数量、碎石、年龄、肌酐、内分泌疾病、尿素氮与肾结石复发有明显相关性(P均<0.05)。见表2。

表2 经皮肾镜取石术治疗肾结石后复发的单因素分析

2.4多因素分析 将上述有统计学意义的变量引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，采用向后逐步回归法进行分析，结果显示结石大小、结石数量、碎石与内分泌疾病史是导致肾结石复发的主要独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 经皮肾镜取石术治疗肾结石后复发的多因素分析

3 讨 论

当前肾结石在临床上多见，多与患者的饮食结构有关，往往同时伴有感染、肾积水、肾功能损害，导致治疗比较困难[7-8]。以往肾实质切开取石术都会对患者肾功能造成不同程度的伤害，且其结石残留率比较高。当前随着影像学技术的不断进步，超声碎石、压弹道碎石、钬激光碎石及气压弹道联合超声碎石都有了广泛的应用[9-10]。也由于临床经验的不断积累，经皮肾镜取石术成为治疗肾及上尿路结石的标准治疗手术方式[11]。其优点如下：可利用彩色多普勒血管成像，避开肾脏大血管，从而减少大出血的发生几率；可清楚显示各个肾盏病变情况；可观察肾周情况及与毗邻组织关系减少术中误伤组织器官；可实时观察穿刺针位置[12]。本组所有患者都完成手术，碎石清除率为100%。手术时间为(2.36±0.44)h，术中出血量(161.34±95.02)mL，住院时间(7.92±3.11)d。术后出血9例与感染5例，对症处理后都好转。随访6个月，术后1周、3个月、6个月患者的血清肌酐与尿素氮较术前明显下降(P均<0.05)，而超声提示肾盂集合系统分离指数较术前下降。

肾结石的复发者较之普通人群无疑是一个更易患肾结石的高危人群，复发者由于存在着更多的易患因素或者是成石倾向使其在肾结石消失后再次生成肾结石[13]。调查显示肾结石手术后的复发率一般在15.0%左右[14]。本文随访6个月，300例患者中复发肾结石40例，肾结石复发率为13.3%。说明其复发率仍较高，相当一部分患者在一段时间后发现又出现肾结石，并出现临床症状。

在发病因素中，单因素分析结果显示结石大小、结石数量、碎石、年龄、肌酐、内分泌疾病、尿素氮与肾结石复发有明显相关性(P<0.05)。非条件Logistic回归模型进行多因素分析，采用向后逐步回归法进行分析，结果显示结石大小、结石数量、碎石与内分泌疾病史是导致肾结石复发的主要独立危险因素(P<0.05)。女性肾结石复发率高于男性可能是由于雌激素的作用，即其增加了胆固醇分泌入胆汁，导致结石复发率增加[15]。在年龄大于60岁的患者中由于肾脏收缩功能较差、成核作用方面缺陷更多而更易导致肾结石形成和复发。结石越多，结石越大，越容易导致结石的复发，肾结石直径≥6 mm以及首次取出肾结石是肾结石发生的独立危险因素[16]。一般来说，碎石术的应用可增加结石的复发率，可能的原因是碎石术后形成的小碎石黏附在肾管壁上，成为日后复发结石的主要原因。当前肾结石与内分泌疾病的关系是明显的，肾结石与糖尿病的发生呈正向相关性。快速减肥的患者易并发肾结石也证明了肾结石与体内能量物质代谢之间的密切关系[17]。

在干预中，笔者要积极应用排石药物、适当运动，配合使用以提高排石率；对于大结石要进行合理的手术取石。术中应配合多种影像学手段，合理选择术式争取一次取净以减少复发，严格把握手术适应证及禁忌证。

总之，经皮肾镜取石术治疗肾结石具有微创、方便、快捷等优点，但是仍然存在一定的肾结石复发情况，要积极根据危险因素进行对症与干预，从而降低肾结石复发率。

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