赵新鲜 张 尧 鞠 莹

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科(200127)

胃溃疡是常见的消化系统疾病，随着H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)在临床上的应用，绝大多数胃溃疡能在6～8周后治愈，但停药1年内的复发率高达12%[1]，严重危害人类健康。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是胃溃疡发病的重要因素，虽然根除Hp有助于胃溃疡愈合，但仍有许多根除Hp后溃疡复发的案例[2]。因此，除Hp感染外，仍有诸多其他致病因素值得关注，如何识别这些因素并采取相应措施，对预防胃溃疡复发尤为重要。本研究对Hp根除成功且溃疡愈合的123例胃溃疡患者进行为期1年的随访，旨在了解除Hp再感染之外的胃溃疡复发影响因素，为预防复发提供解决方案。

对象与方法

一、研究对象

纳入2011年1月-2012年6月于上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科就诊的Hp阳性胃溃疡初发患者164例。纳入标准：①胃镜检查确诊为胃溃疡；②活检标本快速尿素酶试验阳性；③患者神志清楚，依从性好，自愿配合研究。排除标准：①病理证实的恶性溃疡；②有胃手术史；③妊娠期或哺乳期妇女；④有重要脏器功能障碍。研究方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

对入选患者给予四联疗法根除Hp和PPI+胃黏膜保护剂治疗胃溃疡。四联疗法：奥美拉唑(常州四药制药有限公司)20 mg bid/雷贝拉唑[卫材(中国)药业有限公司]10 mg bid/兰索拉唑(天津武田药品有限公司)30 mg bid/埃索美拉唑(阿斯利康制药有限公司)20 mg bid，四种药物中选择一种+枸橼酸铋钾(苏州东瑞制药有限公司)600 mg bid+阿莫西林(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司)1.0 g bid/克拉霉素(丽珠集团丽珠制药厂)0.5 g bid/甲硝唑(上海信谊万象药业股份有限公司)0.4 g bid/左氧氟沙星[第一三共制药(北京)有限公司] 0.5 g qd，四种药物中选择两种；疗程2周。质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂：奥美拉唑 20 mg qd/雷贝拉唑10 mg qd/兰索拉唑30 mg qd/埃索美拉唑20 mg qd，四种药物中选择一种+铝碳酸镁(拜耳医药保健有限公司)1.0 g tid/硫糖铝(上海旭东海普药业有限公司)1.0 g tid，两种药物中选择一种；四联疗法结束后开始，疗程8周。停药4周后行13C-尿素呼气试验复查Hp感染情况，胃镜复查溃疡愈合情况，剔除Hp根除失败和溃疡未愈合者。胃镜确诊溃疡愈合后的12个月内，若出现腹痛、腹胀、上腹不适等溃疡复发征兆，及时行胃镜检查；无复发征兆以及胃镜证实无溃疡复发者于首次胃镜复查12个月后再次行胃镜复查，同时所有患者均行13C-尿素呼气试验复查Hp感染情况，剔除Hp阳性患者。

由胃镜室专业人员记录胃镜报告和Hp检测结果，内容包括有无出血、溃疡严重程度、愈合情况以及复发等。停药4周后行胃镜检查确诊胃溃疡愈合后的3、6、12个月，由经统一培训的课题组成员通过电话随访了解患者情况并采集可能与胃溃疡复发相关的因素，包括患者的一般情况、生活习惯、合并用药、精神状态、饮食习惯等。详细询问患者饮食是否规律、主食和各种饮食喜好，如喜食不易消化食物、促酸食物、刺激性食物、快餐/碳酸饮料等。其中不易消化食物指坚果、油炸食物等，促酸食物指酸食、甜食、藕、韭菜、红薯等，刺激性食物指辣椒、醋、咖啡、浓茶等。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

治疗结束后4周，164例患者中14例Hp根除失败，13例溃疡未愈合，予以剔除；12个月后，8例Hp阳性患者剔除，6例患者因住址迁移失联或其他疾病等原因退出研究。最终共123例患者完成研究，其中男75例，女48例，年龄32～70岁，平均(46.6±11.3)岁。随访12个月时，105例患者溃疡未复发，18例溃疡复发，复发率为14.6%(18/123)。

二、胃溃疡复发相关因素

以χ2检验分析6项可疑因素[年龄、性别、吸烟/饮酒、服用非甾体消炎药(NSAIDs)、不良情绪、不良饮食习惯]在复发组与未复发组间分布的差异，结果显示这些因素均与胃溃疡复发相关(P<0.05)(表1)。

三、胃溃疡复发与饮食习惯间的关系

以χ2检验分析各种饮食习惯在复发组与未复发组间分布的差异，结果显示饮食不规律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸饮料与胃溃疡复发相关(P<0.05)(表2)。

讨 论

随着现代医疗技术的不断发展与提高，尤其是对Hp的重视和PPI的应用，使胃溃疡在短期内可达到很好的治疗效果，但溃疡愈合后复发仍是一个十分棘手的问题。考虑到大多数Hp感染者并无消化性溃疡，因此高酸状态和黏膜抵抗能力降低仍是溃疡发作的根本病因[3]。此外，NSAIDs、吸烟以及某些饮食相关因素亦与胃溃疡的发生有关[4]。

表1 胃溃疡复发相关因素分析 n(%)

表2 胃溃疡复发与饮食习惯间的关系 n(%)

本研究剔除了Hp根除失败以及溃疡复发时Hp再次感染的患者，最大限度地避免了溃疡复发与Hp感染之间存在关联。研究结果显示在排除Hp感染的前提下，胃溃疡愈合后12个月的复发率仍高达14.6%，表明除Hp感染外，亦有其他多种因素与胃溃疡复发相关。对相关可疑因素作进一步分析，结果显示年龄、性别、吸烟/饮酒、服用NSAIDs、不良情绪、不良饮食习惯六项可疑因素均与胃溃疡复发相关。

一、年龄与胃溃疡复发的关系

年龄是上消化道酸相关疾病发生的相关危险因素。老年人因消化道功能改变而易发生胃食管反流病、消化性溃疡、NSAIDs相关黏膜损伤等消化道疾病[5]。但本研究中，复发组<40岁的患者占72.2%，≥40岁的患者仅占27.8%，可能与40岁以后胃黏膜逐渐萎缩，胃酸分泌减少，对胃黏膜的刺激减弱有关；也可能与年轻患者易合并不良生活习惯、工作生活压力大、饮食习惯差等因素有关。

二、性别与胃溃疡复发的关系

本研究中，男性胃溃疡复发的比率高于女性。胃酸分泌增多是引起胃溃疡的主要原因，而胃酸分泌与壁细胞数量呈正相关。正常男性壁细胞总数约10亿个，女性壁细胞总数约8亿个，男性胃酸分泌量高于女性[6]。此外，现代社会中男性常较女性面对更多压力，且男性更易有吸烟、饮酒等不良生活习惯。上述因素可能导致男性胃溃疡易复发。

三、不良生活方式与胃溃疡复发的关系

吸烟可增加消化性溃疡的发病率和死亡率，且此种影响与性别无关[7]。本研究中，复发组吸烟、饮酒者占72.2%，高于非吸烟、饮酒者的27.8%。烟草中的尼古丁可刺激胃酸和胃蛋白酶原分泌，削弱黏液-碳酸氢盐屏障，破坏胃黏膜屏障功能，抑制前列腺素合成，增加Hp感染，引起血管收缩，从而促进或诱发胃溃疡[8]。乙醇能刺激胃酸分泌，尤其是高浓度的烈性酒对胃黏膜的直接刺激可破坏黏膜屏障。

四、NSAIDs与胃溃疡复发的关系

胃溃疡是中老年人常见的疾病，随着年龄的增长，身体各器官功能减退，合并多系统疾病的概率显著增加。NSAIDs是临床上常用的解热、镇痛、抗炎药物，常用于中老年患者心血管疾病的抗凝治疗以及骨关节和软组织疾病的抗炎、镇痛治疗等。研究[9]显示，阿司匹林可通过抑制环氧合酶活性导致前列腺素E2生成减少，进而促进G细胞分泌胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸，导致溃疡复发。

五、不良情绪与胃溃疡复发的关系

根据现代心理-社会-生物医学模式，胃溃疡是临床上常见的心身疾病之一，患者具有较强的抑郁、焦虑等负面情绪。应激可引起急性胃溃疡，情绪波动也可影响胃的生理功能，导致症状复发或加剧。郭晓俊等[10]对94例复发性消化性溃疡患者的研究发现，59.6%患者的溃疡复发与心理、情绪因素有关，其中28例接受抗抑郁治疗后随访12个月未再复发，其余患者均复发。本研究亦发现部分患者长期处于工作压力大、焦虑或抑郁状态，此可诱导迷走神经兴奋性增强，酸分泌增加，消化道局部循环和动力障碍，引起胃、十二指肠黏膜缺血、缺氧，黏液分泌减少，局部前列腺素合成不足，导致黏膜屏障破坏和H+反弥散增强，最终引起溃疡复发[11]。

六、不良饮食习惯与胃溃疡复发的关系

在胃溃疡复发的诸多因素中，饮食是十分关键的因素。医食同源、合理饮食可缓解乃至治愈疾病，而饮食不当则可导致疾病加重。胃溃疡的发生、发展和症状的轻重与饮食密切相关。有学者[12]指出，水果蔬菜所含的膳食纤维对消化性溃疡有保护作用，而糖类则是发病的危险因素。本研究分析了胃溃疡复发与饮食习惯间的关系，结果显示饮食不规律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸饮料与胃溃疡复发相关。饮食不规律是胃溃疡复发的诱发因素之一，复发组中61.1%的患者存在饮食不规律现象，高于未复发组的27.6%。多数胃溃疡患者在饮食上缺乏自制力，易造成胃蠕动功能紊乱，使胃壁神经丛功能亢进，促进胃液分泌。本研究中复发组喜食快餐/碳酸饮料的比率高于未复发组，这类食物属于高热量、高脂肪、高蛋白食品，不易消化，且会磨擦溃疡创面，直接引起疼痛，亦可促使胃酸分泌，促进溃疡复发。本研究结果显示，日常主食是以面食还是以米饭为主、是否喜食促酸食物、刺激性食物与胃溃疡复发无关，但仍建议患者饮食选择应多样化、注意均衡、避免单一，以清淡、易消化饮食为宜。

综上所述，Hp根除后，指导患者戒烟酒、避免过度劳累、合理用药、调节心理状态、改变不良饮食习惯、建立正确的饮食观和习惯、合理饮食、注意营养搭配，有望进一步改善胃溃疡预后，避免复发。

1 黄国栋，杨治芳，游宇，等. 健胃愈疡片对胃十二指肠粘膜SP和ITF的表达及其抗PU复发的机理探讨[J]. 重庆医科大学学报, 2008, 33 (7): 821-824.

2 袁帅，舒建昌，刘胜雄. 根除幽门螺杆菌对胃溃疡愈合质量及复发的影响研究[J]. 现代消化及介入诊疗, 2008, 13 (4): 252-254.

3 Tovey FI, Hobsley M. IsHelicobacterpylorithe primary cause of duodenal ulceration? [J]. J Gastroenterol Hepatol, 1999, 14 (11): 1053-1056.

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5 Greenwald DA. Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease[J]. Am J Med, 2004, 117 (Suppl 5A): 8S-13S.

6 张洪霞，杨淑平，郑惠梅. 消化性溃疡复发因素的流行病学调查[J]. 中国民康医学, 2007, 19 (11): 938-939.

7 Ashley MJ. Smoking and diseases of the gastrointestinal system: an epidemiological review with special reference to sex differences[J]. Can J Gastroenterol, 1997, 11 (4): 345-352.

8 刘芝兰，陈萍. 吸烟与溃疡病的发病关系及临床干预[J]. 医学综述, 2006, 12 (18): 1148-1149.

9 刘韩，崔伟龙，牟林，等. 阿司匹林促进胃酸分泌的途径与溃疡复发[J]. 中国医药导报, 2010, 7 (34): 16-18.

10 郭晓俊，栗英. 消化性溃疡病复发原因及预防措施探讨[J]. 长治医学院学报, 2006, 20 (1): 27-28.

11 Levenstein S. Psychosocial factors in peptic ulcer and inflammatory bowel disease[J]. J Consult Clin Psychol, 2002, 70 (3): 739-750.

12 Misciagna G, Cisternino AM, Freudenheim J. Diet and duodenal ulcer[J]. Dig Liver Dis, 2000, 32 (6): 468-472.