降钙素原的变化趋势与脓毒性休克抗菌药物治疗效果的相关性分析及其与预后的关系
2014-09-03蒋勇黄伟强李华丽
蒋勇++++++黄伟强++++++李华丽
[摘要] 目的 探讨降钙素原（PCT）的变化趋势与脓毒性休克抗菌药物治疗效果的相关性及其与预后的关系。 方法 选择本院重症医学科2012年1月～2014年1月脓毒症休克患者146例，入院后1、3、5、7 d晨间空腹取静脉血，采用双抗夹心免疫化学发光法检测PCT，采用散射免疫比浊法检测C-反应蛋白（CRP），采用血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC）。检测患者治疗0、24、48、72 h血清PCT值，并将结果与前一次结果比较计算出PCT下降百分比，用ΔPCT表示，评估PCT的变化趋势与抗菌药物治疗效果的相关性。记录患者28 d死亡率，并将其记为死亡组，生存患者记为生存组，比较两组入院后1、3、5、7 d的PCT、CRP及WBC水平，评估PCT与预后的关系。 结果 PCT的变化趋势与抗菌药物的治疗效果有相关性。随入住ICU时间的延长，生存组PCT、CRP呈下降趋势，死亡组PCT、CRP呈上升趋势，入院3 d起，两组PCT差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），5 d后两组CRP差异有统计学意义（P<0.05）；两组入院后1、3、5、7 d的WBC差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在脓毒性休克抗菌药物治疗的同时连续监测PCT的变化趋势可指导临床合理用药，PCT水平的持续升高提示患者预后不良，血清PCT可作为预测脓毒性休克患者预后的指标。
[关键词] 降钙素原；脓毒性休克；抗菌药物；相关性分析
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0058-03
脓毒性休克是导致ICU危重患者多器官功能障碍综合征（MODS）的常见原因，也是患者死亡的主要原因[1]。尽早有效地抗感染治疗是抢救患者的重要措施，然而在早期评估患者抗感染的治疗效果仍有一定的困难[2]。本院分析连续监测降钙素原（PCT）动态变化趋势与脓毒性休克抗菌药物治疗效果的相关性，指导抗菌药物的合理应用，并动态监测C-反应蛋白（CRP）及白细胞（WBC）计数水平，评估PCT水平随住院时间变化的特征及其与预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院重症医学科2012年1月～2014年1月脓毒症休克患者146例，其中，男性75例，女性71例，年龄35～72岁，平均（63.37±15.42）岁，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）为（18.65±4.19）分。脓毒性休克诊断标准参考2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南的标准[3]：①有明显的感染灶；②存在全身炎症反应综合征（SIRS）；③经过充分液体复苏后仍存在不能用其他原因解释的收缩压<90 mm Hg或较基础血压值下降幅度>40 mm Hg或平均动脉压（MAP）<60 mm Hg；④伴有组织灌注不足的表现，如酸中毒、少尿（尿量<30 ml/h）超过1 h、急性意识障碍等。排除标准[4]：①年龄<18岁；②入住时间<24 h；③晚期肿瘤及免疫性疾病患者；④未签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者入住重症医学科后即按脓毒症休克指南EGDT要求给予容量复苏，留取病原学检查标本，抗感染治疗。入院后1、3、5、7 d晨间空腹取静脉血，采用双抗夹心免疫化学发光法检测PCT，采用散射免疫比浊法检测CRP，采用血细胞分析仪检测WBC。患者入科即刻查血清PCT值，治疗24、48、72 h后复查血清PCT值，并将结果与前一次结果比较计算出PCT下降百分比，用ΔPCT。根据研究需要假定：理论有效为治疗72 h后有一次ΔPCT≥25%；理论无效为治疗72 h后持续ΔPCT<25%，或PCT持续升高。实际有效为：①患者72 h病原学检查结果证实有效；②影像学等检查证实感染渗出较前吸收；③未更换抗菌药物继续治疗患者病情好转。实际无效为：①患者72 h病原学检查结果证实无效；②影像学等检查证实感染渗出较前增多；③患者死亡或更换不同抗菌药物继续治疗患者病情好转。若理论有效与实际有效无差异，则PCT的变化趋势与抗菌药物治疗效果存在相关性。
1.3 观察指标
记录患者28 d死亡率，并将其记为死亡组，生存患者记为生存组，比较两组入院后1、3、5、7 d的PCT、CRP及WBC水平。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PCT的变化趋势与抗菌药物治疗效果的相关性
146例患者抗菌药物治疗理论有效101例（69.18%），理论无效45例（30.82%）；实际有效99例（67.81%），实际无效47例（32.19%）；理论有效与实际有效差异无统计学意义（P>0.05），说明PCT的变化趋势与抗菌药物的治疗效果有相关性。
2.2 两组入院后1、3、5、7 d PCT、CRP及WBC水平的比较
治疗28 d后146例患者中死亡51例，生存95例。随入住ICU时间的延长，生存组PCT、CRP呈下降趋势，死亡组PCT、CRP呈上升趋势，入院3 d起，两组PCT差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），5 d后两组CRP差异有统计学意义（P<0.05）；两组入院后1、3、5、7 d的WBC差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3 讨论
在重症医学科，监测PCT已得到广泛应用。PCT是由116个氨基酸组成的一种无活性的糖蛋白，是降钙素的前体物质，其半衰期为25～35 h，正常人血清水平极低（<0.1 μg/L）[5]。在细菌感染、脓毒症、严重创伤等条件刺激下，机体可释放出PCT，其机制尚不十分清楚。目前大量相关治疗研究表明[6-7]，PCT能早期诊断细菌感染性疾病，为细菌性感染的标志物。国内外有许多报道通过监测患者PCT水平变化指导临床感染性疾病的抗菌药物疗程[8-9]。
脓毒性休克早期给予有效抗菌药物治疗直接影响患者的预后，但临床经验性选择抗菌药物治疗后需尽早评定其有效性[10]。本研究采用连续监测PCT下降幅度，评估抗菌药物的治疗效果。对治疗后PCT迅速下降均提示预后良好，抗菌药物治疗有效。对第1个24 h下降不明显或升高，而24 h后下降明显，连续监测患者PCT下降幅度，观察72 h内下降幅度，能克服抗菌药物起效时间、感染后细胞因子释放高峰的影响[11-12]。另外，为克服其他可能导致PCT下降因素的影响，如连续性替代治疗后对细胞因子有无选择性清除，因此对PCT亦有影响[13]。免疫抑制剂的应用等亦对PCT的释放有一定影响[14]。本研究中选择下降<25%为界限，克服了连续性替代治疗对PCT的影响，提高了对抗菌药物疗效的判定结果。
在脓毒性休克抗菌药物治疗的同时连续监测降PCT、CRP及WBC的动态变化趋势，结果显示，随入住ICU时间的延长，生存组PCT、CRP呈下降趋势，死亡组PCT、CRP呈上升趋势，入院3 d起，两组PCT差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），5 d后两组CRP差异有统计学意义（P<0.05），两组入院后1、3、5、7 d的WBC差异无统计学意义（P>0.05），表明PCT水平的持续升高提示患者预后不良，血清PCT可作为预测脓毒性休克患者预后的指标。
[参考文献]
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[3] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Crit Care Med，2008， 36（1）：296-327.
[4] 唐伦先，叶海燕，张常晶，等.降钙素原的动态变化对老年重症社区获得性肺炎预后的评估价值[J].中国急救医学，2011，31（7）：587-590.
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[8] 黄伟平，黄澄，温妙云，等.脓毒性休克患者降钙素原的变化规律及其与预后的关系[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：467-470.
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[11] Jeon K，Shin TG，Sim MS，et al.Improvements in compliance with resuscitation bundles and achievement of end points after an educational program on the management of severe sepsis and septic shock[J].Shock，2012，37（5）：463-467.
[12] 刘慧琳，刘桂花，马青变.降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J].中国危重病急救医学，2012，24（5）：298-300.
[13] Puskarich MA，Trzeciak S，Shapiro NI，et al.Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or central venous oxygen saturation goals during early sepsis resuscitation[J].Acad Emerg Med，2012，19（3）：252-258.
[14] Park DW，Chun BC，Kwom SS，et al.Red blood cell transfusions are associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock：a propensity-matched analysis[J].Crit Care Med，2012，40（12）：3140-3145.
（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：郭静娟）
脓毒性休克早期给予有效抗菌药物治疗直接影响患者的预后，但临床经验性选择抗菌药物治疗后需尽早评定其有效性[10]。本研究采用连续监测PCT下降幅度，评估抗菌药物的治疗效果。对治疗后PCT迅速下降均提示预后良好，抗菌药物治疗有效。对第1个24 h下降不明显或升高，而24 h后下降明显，连续监测患者PCT下降幅度，观察72 h内下降幅度，能克服抗菌药物起效时间、感染后细胞因子释放高峰的影响[11-12]。另外，为克服其他可能导致PCT下降因素的影响，如连续性替代治疗后对细胞因子有无选择性清除，因此对PCT亦有影响[13]。免疫抑制剂的应用等亦对PCT的释放有一定影响[14]。本研究中选择下降<25%为界限，克服了连续性替代治疗对PCT的影响，提高了对抗菌药物疗效的判定结果。
在脓毒性休克抗菌药物治疗的同时连续监测降PCT、CRP及WBC的动态变化趋势，结果显示，随入住ICU时间的延长，生存组PCT、CRP呈下降趋势，死亡组PCT、CRP呈上升趋势，入院3 d起，两组PCT差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），5 d后两组CRP差异有统计学意义（P<0.05），两组入院后1、3、5、7 d的WBC差异无统计学意义（P>0.05），表明PCT水平的持续升高提示患者预后不良，血清PCT可作为预测脓毒性休克患者预后的指标。
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（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：郭静娟）
脓毒性休克早期给予有效抗菌药物治疗直接影响患者的预后，但临床经验性选择抗菌药物治疗后需尽早评定其有效性[10]。本研究采用连续监测PCT下降幅度，评估抗菌药物的治疗效果。对治疗后PCT迅速下降均提示预后良好，抗菌药物治疗有效。对第1个24 h下降不明显或升高，而24 h后下降明显，连续监测患者PCT下降幅度，观察72 h内下降幅度，能克服抗菌药物起效时间、感染后细胞因子释放高峰的影响[11-12]。另外，为克服其他可能导致PCT下降因素的影响，如连续性替代治疗后对细胞因子有无选择性清除，因此对PCT亦有影响[13]。免疫抑制剂的应用等亦对PCT的释放有一定影响[14]。本研究中选择下降<25%为界限，克服了连续性替代治疗对PCT的影响，提高了对抗菌药物疗效的判定结果。
在脓毒性休克抗菌药物治疗的同时连续监测降PCT、CRP及WBC的动态变化趋势，结果显示，随入住ICU时间的延长，生存组PCT、CRP呈下降趋势，死亡组PCT、CRP呈上升趋势，入院3 d起，两组PCT差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），5 d后两组CRP差异有统计学意义（P<0.05），两组入院后1、3、5、7 d的WBC差异无统计学意义（P>0.05），表明PCT水平的持续升高提示患者预后不良，血清PCT可作为预测脓毒性休克患者预后的指标。
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（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：郭静娟）
