张连阳

随着影像学技术带来的腹部伤情精确评估的进步和重症医学的发展等，高度怀疑腹内脏器损伤时“宁错勿遗漏”的积极剖腹探查策略受到越来越多的质疑。实际上，腹内出血的腹腔镜检查术90多年前就已提出，Gazzaniga等[1]也于40年前提出了近代腹部创伤的腹腔镜手术方法。近20年来腹腔镜技术得到了高速发展，已成为创伤患者诊治中必须考虑的方法，腹部钝性伤的常用方法，甚至被作为腹部刺伤的标准治疗方法[2]。虽然腔镜技术具有快速、精准和微创优势，但由于较高的误诊率、无法探查腹膜后脏器损伤及气腹并发症，以及缺乏大样本的循证医学证据、尚未建立相关关键技术体系等因素，与腹部疾病相比，腹腔镜技术在腹部创伤患者中的应用明显滞后。鉴于此，国家卫计委2013年批准了卫生行业科研专项“胸腹部创伤腔镜诊疗技术体系的建立与推广应用”(201302016)，以此项目为契机，必将极大推进我国此领域的技术进步。本文以该课题为依托，结合国内外进展，初步阐述腹部创伤腔镜诊疗技术体系，以供同道参考。

1 腹部创伤诊疗技术及流程

对于可能存在腹腔内脏器损伤的患者，首先应遵循高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的标准路径，在“黄金时间”内给予确定性治疗以避免严重并发症和死亡，基于致伤机制、相关病史、体格检查和辅助检查等进行动态评估。

1.1体格检查 尽管存在诸多局限，但体格检查仍是腹部创伤评估的基础。由于患者常合并软组织、下肢、骨盆、脊柱和颅脑损伤等，或因醉酒、药物而致意识障碍，使约40%的患者缺乏腹膜炎体征。对于主观性较强的腹膜刺激征，需要遵循“多次、多人检查”的原则，以提高其客观性[3]。所有严重损伤的患者均应行指肛检查，对于骨盆骨折的女性患者应行阴道窥镜检查。曾经有对妊娠期创伤患者出现阴道流血认为是先兆流产而漏诊骨盆开放伤[4]，此类未遵循ATLS原则进行体格检查而遗漏致命伤的教训不可谓不深刻。

1.2辅助检查 包括生命体征、血氧饱和度和心电图(ECG)监测，鼻胃管和Foley导尿管安置，动态创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)、实验室检查和放射学检查等。由急诊或创伤医师使用便携式超声、在床旁进行的FAST已成为怀疑腹部创伤患者最重要的检查之一，可快速、无创、安全、轻便和相对准确地发现肝肾隐窝、脾肾隐窝和耻骨下间隙的250ml以上游离液体(称为FAST阳性)，结合血流动力学不稳定则应急诊剖腹探查，必要时可反复行FAST检查，该方法已基本替代诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)。对于血流动力学稳定的患者，腹部CT检查可提供更客观的影像学依据，能确定实质脏器损伤的严重度； 增强扫描还有助于判断活动性出血、明确血管损伤，并根据肠外积气、肠壁增厚、肠系膜划线征、口服造影剂外溢、脂肪条纹征以及无实质性脏器损伤时的腹腔内游离液体等提示肠道损伤。

1.3诊治流程 就腹部创伤而言，没有哪一项辅助检查是完美的，即使在现代影像学高度发展的今天，肠道(尤其是腹膜后结肠等部位)损伤漏诊或误诊率仍达30%～40%[5]。剖腹或腹腔镜探查术被认为是降低腹部创伤后死亡率和并发症发生率的关键[6]。血流动力学不稳定的穿透伤应紧急剖腹手术，稳定的右上腹、背部及季肋部枪弹伤可行影像学评估后决策； 伤道仅限于肝脏可以考虑行非手术治疗； 而前腹壁刺伤(从肋缘下到腹股沟韧带和双侧腋中线)应探查伤道、背部及季肋部，必要时行动态检查、DPL或CT检查决定腔镜探查(图1)； 钝性伤则需基于体格检查、FAST、CT等判断(图2)，多发伤、血尿、骨盆骨折或不能解释红细胞比容(Hct)<35%等应行CT检查。

图1 腹部穿透性损伤诊治流程

图2 腹部钝性损伤诊疗流程

2 腹部创伤腹腔镜术应用策略

2.1适应证 2005年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组发布了“诊断性腹腔镜术常规”，其中适应证主要包括： (1) 伤口较小的刀刺伤； (2) 单纯闭合性腹部创伤，疑有脏器损伤者； (3) 病情变化不能用其它部位损伤解释。但实际上，腹部创伤诊断性腹腔镜术适用于生命体征稳定的需行剖腹探查手术的成年患者。生命体征稳定指收缩压>90mmHg、输液量<2L和格拉斯哥昏迷评分(GCS)>12； 需行剖腹探查是指临床或辅助检查明确或高度怀疑腹内脏器损伤。

2.2禁忌证 绝对禁忌证： (1) 严重失血性休克，提示腹内脏器损伤严重，短时间内出血凶猛，腔镜探查或处理速度慢，不能在黄金时间内给予确定性止血，可导致病情恶化，甚至危及生命； (2) 颅脑创伤； (3) 严重胸部创伤； (4) 腹壁缺损； (5) 心肺功能无法耐受气腹； (6) 合并腹腔高压症或腹腔间隙综合征患者。

相对禁忌证： (1) 严重腹膜炎； (2) 腹膜后损伤； (3) 腹部手术史； (4) 腹部枪伤。

2.3中转指征 经腹腔镜探查确定损伤脏器及程度，遵循损害控制策略探查、治疗，若耗时过长可导致出血量增多而影响预后。根据患者全身情况、脏器损伤严重度、估计确定性手术操作时间、术者手术技术和救治条件等综合决定是否腔镜下治疗或中转剖腹。探查性或治疗性腹腔镜手术中,切忌强行实施以威胁患者生命为代价的微创手术。以下情况应果断中转剖腹： (1) 置入套管时有大量血液喷出，或有持续出血但5～10min仍未明确来源者，或估计探查、控制耗时较长者； (2) 肠胀气明显，腹内操作空间明显受限者； (3) 腹腔污染严重，如结肠严重破裂者，或伤后12h以上探查者，难以迅速控制污染、彻底冲洗者； (4) 脏器损伤部位腔镜下暴露不佳，如腹膜后脏器、肝脏膈面或后面、胰腺损伤者； (5) 腔镜下难以进行有效处理者，如肠道破裂范围大或多处破裂，2、3、4 段十二指肠损伤，肝右后叶挫裂伤，胰颈部横断伤[7]。

3 腹部创伤腹腔镜技术要点

腹部创伤的腹腔镜包括腹腔镜术、腹腔镜辅助手术,腹腔镜辅助手术主要用于手术操作难度大、学习曲线期间的手术者[7]。

3.1术前准备 应全面评估,尤其是肺功能和心血管功能。美国麻醉师协会评级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级患者多能耐受体位及气腹的影响,ASA Ⅲ～Ⅳ级患者则可能因气腹或体位导致严重并发症。手术中腹内压增高及头高位会影响静脉回流,可致血压下降,在麻醉诱导前应适当扩容。术前留置胃管、尿管，并预防性应用抗菌药物。

3.2麻醉、体位 选择气管插管的全身麻醉，可应用肌松药,既保证了适当的通气和氧合、相当的麻醉深度和良好的肌松，又利于控制膈肌的活动, 便于手术操作。麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。肌松药在不使腹内压过高的前提下有助于达到较为理想的气腹。应随时注意气管内插管的位置，避免气腹后膈肌抬高致气管插管移位造成单肺通气。

患者取截石术位或平卧位，根据损伤脏器可局部垫高，如脾损伤切除时可垫高左季肋区。调整体位使手术区域于较高位，如脾切除时采用右侧倾斜30°～45°。必要时在ICU 和复苏室床旁可进行"清醒"腹腔镜检查[8]。

3.3套管、辅助切口和术者位置 钝性伤者于脐下缘做10mm弧行切口，穿刺Veress 针，注入CO2，压力维持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔镜，确认膈肌完整后压力可上调至12～15mmHg。穿透伤者可直接从伤口置入套管，或另做小切口置镜。根据腹壁及腹内脏器的受伤部位和程度,确定显示屏及术者位置，并置入辅助套管,通常在两侧腹直肌外侧置入2个5mm套管。如拟行脾切除时套管围绕左上腹安置2～3个套管，脐下为观察孔, 剑突下、剑突与脐部连线中下1/3 及左腋前线肋缘下分别置5、5及12mm套管。拟行肝手术时套管围绕右上腹安置2～3个。腔镜辅助手术根据需要做5～7cm辅助切口，如脾切除时于剑突下做正中切口,用蓝蝶(LapDisc) 辅助操作。

3.4腹腔探查程序 先将腹腔内出血及肠液抽吸(必要时冲洗)干净，腔镜旋转360°观察全腹情况，确定壁层腹膜是否有伤口，然后逐一重点观察，推荐的标准检查程序为： (1) 患者为反Trendelenburg位，行上腹部检查；从左上腹始，观察左膈肌、脾、胃前壁； 再到右上腹，观察肝、肝门、十二指肠，十二指肠有血肿、黄染或撕裂伤则行降段外侧腹膜切开完整探查十二指肠各段。(2) 将患者回复到平卧位，探查小肠，两手持肠钳以每次5cm肠段的方式前进，正反面作肠道及肠系膜的检查，要求从十二指肠空肠曲到回盲部、再从回盲部到十二指肠空肠曲检查2遍，必要时可经小切口将小肠提出腹腔检查。同样探查盲肠到直肠两遍，遇到腹膜外的结肠疑似血肿或受损时，可打开后腹膜分离出结肠探查。(3) 取Trendelenburg位，将肠道往上腹部移转，探查盆腔，包括膀胱、直肠及女性生殖器官。(4) 若大网膜及胃后壁疑似有受损时，打开胃结肠韧带，探查小网膜囊内胃后壁、胰腺、横结肠及胰脏等。

腹腔内积血聚集的部位，常提示是出血部位。肠管或系膜血迹、结肠旁沟有少量积血提示小量腹腔内积血，观察中积血量不再增加，说明出血已经停止。见肠襻被血包围或浮在血中，结肠旁沟内积血厚度>3cm，说明腹腔内有大量积血。发现肝裂伤可观察3～5min，甚至30min以确定出血停止。脾破裂表现为覆盖脾的网膜被血液或血凝块顶起并呈蓝色，对小的或浅表的脾裂伤可观察30min，稳定的血肿则可不扰动，若仍未完全止血，应行经腹腔镜的网片包裹式脾修补术或脾切除术，或中转剖腹手术。如小网膜囊内有积液、腹腔脂肪坏死或皂化形成黄白斑块，则应中转手术； 如发现胰腺表面血肿形成也必须中转手术，以探明损伤部位程度，尤应探明主胰管有无断裂。

临床上腹腔镜诊断性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技术的应用[9]结合了诊断性腹腔镜的可视性和DPL的敏感性，进一步降低了诊断性腹腔镜的创伤漏诊率。

3.5脏器损伤腔镜下治疗 根据目标脏器调整体位,显露脏器和周围结构，通常采用由浅入深、从下而上的方法分离。遇有出血时，使用单极电凝、双极电凝、钛夹夹闭、缝扎、生物蛋白胶等方法止血。肠道裂伤行缝合、Endo-GIA修补[10]，也可在腔镜下或经小切口提出腹腔行肠段切除吻合。行脾等脏器切除时用钛夹、线扎、圈套器、电凝、双极电凝、超声刀、LigaSure、Endo-GIA等处理血管[11]。完成脏器切除，将切除脏器装入专用标本袋,扩大主操作孔至3cm，或经辅助切口取出，缝合切口, 重建气腹,冲洗腹腔,不论是否发现脏器损伤,均需在手术部位或盆腔常规放置引流管。

4 腹腔镜手术并发症

为确保患者安全和手术成功，术中应常规监测ECG、BP、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)等，必要时可监测中心静脉压(CVP)、体温、动脉血气和有创血压等。

4.1气腹并发症 气腹可升高颅内压，降低胸腔腹腔脏器血流量，减少回心血量等，存在失血性休克时显著影响循环呼吸功能[12]。气腹引起血流动力学波动的腹内压(IAP)阈值为12mmHg，IAP>15mmHg可影响呼吸和循环功能。合并膈肌裂伤、肝损伤等情况时，气腹则可导致张力性气胸、心包积气和空气栓塞等，建立气腹后应先维持较低压力(8mmHg)、取较低气流量,确认无膈肌损伤、呼吸功能适应、血流动力学无显著波动后,适当增加流量和气腹压力(12～15mmHg)。对伴有心脏疾病的患者,建议采用更低的压力(8～10mmHg)。免气腹腹腔镜技术可避免此类气腹并发症，但其手术视野尚不及气腹，可用于膈肌破裂、大片肝脏撕裂伤及大量血腹患者。

4.2体位影响 头高位时,心排血量明显下降,尤其对伴有缺血性心脏病的患者,要尽量避免血流动力学的显著波动; 头低位降低肺顺应性,尤其是对老年与过度肥胖的患者,机械通气中可给予少许呼气末正压(PEEP),故在腹腔镜手术中应缓慢改变患者的体位。

4.3漏诊 腹腔镜探查受其固有缺陷和局限性影响，缺乏触觉反馈，存在着相应的盲区, 或出血多导致视野不佳，解剖关系不清楚等，漏诊率达19%～40%，特别是小的空腔脏器穿孔[13]，是影响外科医师选择腹腔镜手术的最主要因素。转换腔镜套管位置、体位，反复、仔细、按标准化程序探查有助于减少盲区和漏诊，根据腹腔渗出量及性质判断可能受损的脏器，有积血、血凝块或有肠内容物处常提示脏器损伤处。应注意穿透伤有时受损脏器并非存在于剌口附近，尤应重视位置隐匿及腹膜后脏器(如胃后壁、十二指肠、胆总管及胰腺等)的损伤。60%的腹膜后脏器损伤无法经腔镜下诊断和治疗，此难题可依托术前或术后CT检查、血管造影(DSA)解决。

4.4出血及脏器损伤 是主要并发症,也是中转剖腹的主要因素[14]。脏器损伤发生率在1%～77%[15]，与医师操作技术水平有关。一些腔镜下外科技术的进步降低了脏器损伤的发生率，如采用处理脾动静脉的二级脾蒂离断术，可避免损伤胰尾、胃肠道等。

4.5术后并发症 腹腔镜手术除可发生切口感染、疝和肠粘连等剖腹手术常见并发症外，可发生皮下和其他间隙气肿、戳孔出血、脏器或血管刺伤、气栓等腔镜手术独有并发症，应注意预防和积极处理。

5 展望

腹腔创伤的救治应遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微创效果第三”的原则。腹腔镜的广角和多角度，可根据体位的调整直接观察到几乎所有腹腔内脏器表面，明确腹腔内出血量、肝脾等脏器损伤严重度，明确腹膜、膈肌、胃肠道损伤等，降低阴性剖腹率; 可指导剖腹手术切口选择，并能在腔镜下完成膈肌、胃、小肠、结肠、膀胱、胰腺、脾脏和肝脏等修补、止血、切除、吻合及造口手术,故近年来腔镜应用于腹部创伤达13%～39%[16]。Cherkasov等[17]报道了2 695例腹部损伤患者的49%采用腹腔镜手术，已成为血流动力学稳定患者的常用方法，中转剖腹率仅8.2%。但也应正视腔镜用于腹部创伤的局限性，如术前准备较费时，术中对出血、污染控制耗时费力，不利于紧急的严重创伤救治。腹部创伤中腔镜技术的使用率，尤其是治疗性腹腔镜手术，很大程度上与外科医师的腔镜技术水平相关。现有文献资料多为回顾性研究，样本量偏少，尚需前瞻性、多中心、大样本的随机临床研究证据确定腹腔镜手术在腹部创救治中的最终地位。

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