陈孝均，王 亮，牟晓庆，邹永根，贺智榆，杨杰翔，陶 源，罗 成

老年肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折之一，其骨折类型复杂，预后较差，国外称之为“unsolved fracture”[1]。伴有骨质疏松的老年性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折在临床上处理棘手，因为骨折处为粉碎性不稳定骨折，复位骨折后存在严重骨缺损，导致术后容易发生螺钉松动、肱骨头再移位、内翻畸形等并发症[2]。我科自2011年1月～2012年10月采用锁定钢板固定联合同种异体腓骨段髓内移植治疗老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折20例，并进行定期随访，本研究所用同种异体骨段由湖北联结生物材料有限公司提供； 本研究均取得所有使用同种异体骨段的受试者及其家属的知情同意，并签字确认，符合医学伦理要求。现将此20例临床资料进行回顾性分析，探讨该手术方法的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组20例，男性8例，女性12例； 年龄60～75岁，平均(67.2±4.3)岁。致伤原因： 跌伤15例，道路交通伤3例，运动伤2例。所有患者入院后常规行标准肩关节正侧位片照射(图1a)，术前常规行患侧肩关节CT平扫+三维重建(图1b、c)，观察骨折块移位情况。根据术前影像学资料评判，本组病例骨折类型为肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折[3-4]，其中Ⅲ部分骨折11例，Ⅳ部分骨折9例，均有不同程度骨质疏松。患有高血压8例，糖尿病5例，肺部疾病2例，肝肾功能障碍2例，其中同时合并2种以上内科基础疾病患者6例。合并同侧桡骨远端骨折3例，头部损伤2例，髋部骨折1例。对伴有内科基础疾病者先行内科治疗，待病情稳定后行手术治疗。对于多发伤，根据伤情同期或分期处理。在行骨折手术治疗同时进行抗骨质疏松治疗，改善骨的质量利于内固定的牢靠，促进骨折愈合，缩短治疗时间。

2 手术方法[5]

采用气管插管全麻下手术，患者取“沙滩椅”位，患侧肩后垫薄枕，患肢置于手术台边缘。切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到头静脉后向外侧牵开，暴露三角肌胸大肌肌间隙。在联合腱外侧切开胸锁筋膜，保留近端的喙肩韧带，从胸大肌止点上缘向远端切开1～2cm。暴露肱骨近端骨折，清除血凝块。在胸大肌深面找到肱二头肌长头肌腱，这是辨认大、小结节及其附着的肩袖组织的重要解剖结构。肩关节外展位牵引，暴露三角肌下间隙，进行骨折近端操作。经肩袖在大、小结节附着处穿入缝线，利用缝线将大、小结节骨折块提起，用骨膜剥离器将塌陷的肱骨头撬起复位。根据骨缺损程度和远端髓腔直径，选择直径2～3cm同种异体腓骨段经移位的结节处插入髓腔，直至移植腓骨近端位于肱骨头外侧软骨下(图2a)。术中C型臂X线机透视下，将移植的异体腓骨段向内侧推压，从而使肱骨头外侧抬起、内侧与肱骨干骨皮质贴合。观察同种异体腓骨段周围遗留空隙大小，利用自体碎骨块或同种异体松质骨颗粒填充。利用缝线牵拉解剖复位大、小结节，克氏针临时固定，C型臂X线机透视下证实骨折对位对线良好。选择合适长度的肱骨近端锁定钢板，将其置于结节间沟外侧，防止损伤旋肱前动脉的升支，调整钢板高度与大结节高度相平或接近，但不能超过大结节高度，以防术后出现肩峰下撞击痛。确定钢板位置后，先于滑动孔植入1枚拉力螺钉，使钢板与骨面贴合(图2b)，C型臂X线机透视下调整钢板高度合适后，在近端按顺序依次植入贯穿移植的异体腓骨段与肱骨头的锁定螺钉，远端亦植入3～4枚锁定螺钉。最后将预先穿过接骨板小孔的大、小结节处缝合线打结固定于钢板上，加强修复肩袖(图2c)。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳，肱骨头高度恢复，大、小结节位置满意，移植的异体腓骨段填塞、支撑满意，内固定可靠，肩关节被动活动可。冲洗止血后，逐层关闭切口。

3 术后处理

术后在专业理疗师指导下进行患侧肩关节的被动和主动功能锻炼。每日患肢持续被动训练(CPM)机辅助下前屈活动2～3h。出院后，指导患者进行家中拉伸练习、前举和外旋活动。影像学及临床证实骨折骨性愈合后进行患肢力量训练。并参考刘晓华等[6]肱骨近端骨折术后康复方案，制定相对个体化的肩关节康复训练计划。在整个康复过程中，鼓励进行患侧肘、腕、手等各关节主、被动活动及前臂旋转运动。

结 果

本组手术时间1.5～3.5h，平均(2.0±0.4)h，术中失血量150～600ml，平均(250±80)ml。切口均Ⅰ期愈合，骨折均达到或接近解剖复位。20例均未出现神经、血管损伤。患者随访12～24个月，平均(17.2±2.4)个月，骨折均全部愈合，愈合时间18～26周，平均(22.1±2.2)周，无大、小结节发生再移位，无肱骨头移位或坏死，无明显排异反应，无螺钉松动、拔出、切割。术中颈干角132.4°～139.7°，平均为136.5°±2.1°； 末次随访颈干角129.8°～136.9°，平均为134.2°±1.0°，较术中略有丢失。术后1年，DASH评分2.0～56.0，平均13.0±0.5，SF-36评分30.0～97.0，平均86.0±0.9； 肱骨头高度丢失1.5～4.8mm，平均(2.5±0.4)mm； 被动前屈平均150°±5.7°，主动前屈平均135°±3.7°，外旋平均55°±3.7°，内旋平均18°±2.1°。肩关节功能根据Neer’s评分评定： 优10例，良6例，可3例，差1例； 优良率80.0%。

讨 论

肱骨近端的骨折发生率在所有骨折中占5%～9%，约75%发生于60岁以上的老年人[7]，其中NeerⅢ、Ⅳ部分骨折约占肱骨近端骨折的5%[8]。目前临床上治疗骨质疏松性和干骺端内侧壁粉碎性肱骨近端骨折仍然充满了挑战[9]。临床上以钢板内固定或半肩置换术治疗为主[10]。锁定钢板能够通过分散和内聚的角稳定螺钉，提高骨质疏松骨质中固定和抗拔出强度，因此锁定钢板被广泛地应用于临床治疗中[11-12]。Yang[13]认为肱骨近端粉碎骨折采用钢板内固定治疗是较好的治疗方法之一。Hente等[14]报道35例肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分移位骨折采用锁定钢板治疗，其优良率为64%，认为锁定钢板治疗肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折是安全有效的。但单一使用锁定钢板，术后的并发症(如肱骨头坏死、内侧塌陷、内固定松动等)发生率高达36%，尤其是在伴有骨质疏松的老年患者中，其并发症发生率竟高达57%，难以获得满意的临床疗效[15]。采取半肩置换与非手术治疗相比，肩关节功能无明显提高[16]。因此我们采用锁定钢板固定联合异体腓骨髓内移植治疗老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折，通过髓内支撑，增加肱骨近端骨量，增强内固定强度和抗拔出能力，允许患者术后早期功能锻炼。本组患者术后肩关节功能优良率达80.0%，无内固定物松动发生。

肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折由于肱骨头塌陷，复位后发生严重骨质缺损，并缺少内侧支撑，术后肱骨头内侧塌陷、内固定松动发生率较高，且易发生骨不连[17-18]。一项多中心的研究认为其中最重要的危险因素为内翻复位后颈干角<120°[19]。目前多数学者认为，避免内翻、重建内侧柱支撑可以明显减少内固定术后并发症的发生[2,15,20]。Lee和Shin[21]同样强调内侧柱支撑在应用钢板内固定治疗肱骨近端骨折，尤其是在伴有骨质疏松的严重粉碎性骨折中的重要性。

我们在术中撬起肱骨头，复位内侧柱，将异体腓骨段植入髓腔(图2a)，起到支撑肱骨头，同时加强内侧柱的作用。这样锁定钢板-移植腓骨段-螺钉共同构成角稳定复合体，共同支撑内侧距和肱骨头，同时亦能缩短锁定螺钉的工作长度和力臂[22]，从而减少骨与螺钉界面的微动，减少钢板-螺钉结构的应力[23]。这是可靠、稳定的固定老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的安全有效的方法，有利于患者早期进行患肢康复功能锻炼，减少术后的关节囊黏连[5]。

髓内腓骨段移植除了提供髓内固定物的生物力学特性和重新创造内侧距外，也可以提高螺钉-骨质界面的累积强度。螺钉至少穿透3层或4层移植腓骨段的骨皮质(图1d)，这样不仅可以确保移植物的稳定，同时有利于防止螺钉松动或螺钉自肱骨头拔出，可以提供更具弹性的生物力学稳定结构，因此可以防止内侧塌陷[24]。异体腓骨段髓内移植具有最终骨性融合的生物学优点(图1e)，并能增加肱骨近端骨质容量[25]。

a b c d e

图1 患者女性，66岁。右肱骨近端Ⅳ部分骨折。a.术前正位X片; b.术前冠状位CT; c.术前CT三维重建图像;d.术后3d正位X片; e.术后12个月正位X片

a b c

图2 a.异体腓骨段髓内移植; b.复位; c.固定

综上所述，采用锁定钢板固定联合同种异体腓骨段髓内移植，可以使肱骨头获得有效支撑，增加肱骨近端骨量，增强内侧柱，使锁定钢板固定更加确实、稳定，允许患者早期进行功能锻炼。当然，治疗严重粉碎或伴有骨质疏松的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，手术方式的选择以及手术技巧的难度较大，对术者来说是很大的挑战，只有经过专业训练且经验丰富的骨科医师才能实施此手术。

由于本文为单纯的手术经验回顾性研究，尚存在一些缺陷，如收集的病例数较少，且缺少对照组，随访时间最短只有12个月； 其次，因为患者随访和资料保存的问题，我们未得到所有该手术治疗患者的全部数据，这也提醒我们要进一步加强住院患者随访和病例资料的保存。因此，我们应当进一步长期随访观察，逐渐积累病例，增加对照组，严格评价这一技术的临床治疗效果。

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