李 亮,姜保恩，卢建树，江善勇，吉旭彬

锁骨骨折是最常见的骨折之一，占全身骨折的2.6%～5.0%，其中1%～5%发生于锁骨远端[1]。随访发现移位的锁骨近端骨折患者非手术治疗后更容易发生骨不连和畸形愈合，50%以上的患者在骨折愈合后仍残留一定程度的症状，很多患者无法恢复伤前的生活或者工作状态[2]。锁骨近端骨折位置表浅，周围软组织相对较少，显露相对比较容易，但对粉碎性骨折复位、固定相对困难，传统的手术方法或多或少的存在一些复位丢失和内固定失败等弊端，治疗效果往往受到影响。

目前随着对锁骨骨折的生物力学、治疗理念和固定方法等研究的深入开展，对于锁骨近端复杂、移位、粉碎以及不稳定的骨折应尽早手术治疗已基本达到共识[3-4]。由于锁骨近端骨折往往累及胸锁关节面以及合并肋锁韧带的断裂，为不稳定的骨折，原则上应行手术治疗以解剖复位骨折端，并予以坚强稳定固定，不影响胸锁关节的活动，降低远期骨不连、畸形愈合、复位丢失、固定失败和创伤性胸锁关节炎等并发症发生率，有助于早期肩关节的功能锻炼，从而获得较好的疗效。但对于粉碎性骨折，采用重建锁定钢板或T型桡骨远端锁定钢板固定存在诸多问题，临床上如何提高固定稳定性是一大难题。自2011年2月～2012年11月本院创伤骨科开始使用双钢板内固定术治疗13例锁骨近端粉碎性骨折患者的临床资料，为临床选择治疗方法提供参考，初步随访结果满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性5例，女性8例； 年龄42～72岁，平均57.7岁。致伤原因： 道路交通伤6例，运动伤4例，坠落伤3例。均为闭合性骨折，受伤至手术时间为12～72h，平均为48h。术前行锁骨正轴位X线片以及CT三维重建扫描检查，以了解骨折的损伤类型、受累范围以及有无合并同侧肩胛骨损伤。根据Craig分型： Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。所有患者均为闭合性骨折，无神经、血管合并损伤。合并糖尿病1例，高血压病1例。

2 手术方法

颈丛麻醉或全身麻醉后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，以锁骨骨折处为中心，采用锁骨上方横行切口逐层进入显露骨折断端，同时显露胸锁关节，并切开骨膜作骨膜下剥离。清除软组织，必要时可采用可吸收无创伤缝合线进行捆扎或者使用克氏针进行临时固定，透视明确锁骨复位效果，避免短缩畸形，复位骨折满意后于锁骨上方及前方分别植入2块2.0mm或者2.5mm微型钢板系统(天津威曼公司)，根据骨折端的测深情况选择合适长度的螺钉固定骨折的远端以及近端。再次透视注意螺钉不能进入胸锁关节间隙，明确复位及固定效果后，冲洗逐层缝合，加压包扎。内固定的原则是： 钢板植入前应根据骨折情况对钢板进行折弯和塑形，使其更贴附锁骨的外形。

3 术后处理

术后常规腕项带悬吊肩关节。术后6h即行前臂旋转及肘关节屈伸等功能活动； 术后1周上肢可行小范围前屈、后伸及耸肩等功能锻炼； 术后4周可行适当抬举锻炼； 术后6周可逐渐恢复全范围非负重活动。随访时查体发现骨折端无压痛以及异常活动，X线片显示骨折线模糊，则开始逐步负重锻炼。末次随访时采用ASES评分标准评定肩关节功能。

4 疗效评定标准

术后定期门诊复查，常规摄X线片观察骨折愈合情况，并记录晚期并发症。采用美国肩肘外科医师学会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)标准[5]，评价术后肩关节疼痛和活动功能，分数越高表示肩关节功能越好。

结 果

本组13例均获得随访，随访时间为7～18个月，平均12.3个月。骨折均得到解剖复位和骨性愈合，愈合时间为5～6个月，平均5.2个月。末次随访时未见内固定失败、骨不连、钢板周围骨折、创伤性关节炎等并发症发生。末次随访时行ASES评分为87～92分，平均90.2分，与健侧肩关节的功能评分接近。与健侧相比，1例患侧存在不同程度的轻度夜间睡前疼痛，但无需口服药物镇痛治疗。末次随访时，患者活动功能评分为40～45分，主要在提重物和背伸动作两个选项中评分略差； 肩关节前举、外旋、外展和内收与健侧基本相同，只有主动内旋与健侧相差约19°。典型病例见图1。

a b c

图1 患者女性，71岁。右侧锁骨近端粉碎性骨折(Craig Ⅴ型)。a.术前; b.术前CT三维重建; c.术后1年示骨折愈合，对位对线良好

讨 论

锁骨近端骨折往往累及胸锁关节面和(或)肋锁韧带的断裂，为不稳定的骨折，采用非手术治疗虽无麻醉风险、骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症，但往往无法获得满意的疗效： 很难获得解剖复位； 延迟愈合或骨不连发生率较高； 长期制动会导致患肩的功能障碍，即使骨折愈合后仍残留一定程度的症状[1]。因此笔者认为，各种非手术方式往往只能贻误治疗时机,徒增患者痛苦，若患者的一般情况良好，原则上应尽早手术治疗[6]。手术需解剖复位骨折端，防止短缩畸形，避免畸形愈合，并予以坚强稳定固定，不影响胸锁关节的活动，早期肩关节的功能锻炼，这是治疗上的难点。

传统的内植物的选择及固定方式治疗锁骨近端粉碎性骨折的失败率较高：克氏针加钢丝张力带固定术后易出现克氏针松动、退针、游走及断裂的现象，导致锁骨近端骨痂过度增生[7]； 肩锁钩钢板或胸锁钩钢板固定方法抗扭曲，旋转及拨出能力差，钩板容易穿破胸骨致固定失败，且有损伤胸锁关节囊、加重胸锁部不稳定等并发症； 将锁骨重建钢板一端固定于胸骨，另一端固定在锁骨近端固定时，由于胸锁关节为微动关节，会引起内固定物断裂或拔出等并发症的发生； 普通重建钢板在固定干骺端骨折时缺乏有效的固定长度，对骨折块的把持力小，不易有效维持复位；锁定钢板容易在钢板与螺钉交界处产生应力集中点，而钢板的钉孔交界处是钢板力学上的薄弱点，在过于集中的应力持续作用下易出现断裂，使用锁定钢板治疗锁骨近端骨折存在内固定失败的风险[8]。对于中老年锁骨近端粉碎性骨折，已存在的不同程度的骨质疏松增加了手术复位和固定的难度，而且增加了术后固定失败率及远期并发症发生率。采用何种内固定术治疗锁骨近端粉碎性骨折仍是目前一大难题。生物力学研究表明，锁骨近端上方钢板内固定时因其弯曲载荷及强度更大，可对抗弯曲应力和旋转应力，术后可提供更好的力学稳定性[9]。生物力学研究报道锁骨近端前方钢板内固定时螺钉的对抗力为侧方剪切力负荷，减小了螺钉轴向的受力强度, 可减弱应力遮挡效应，使螺钉不易拔出，固定更牢靠[10]。

当锁骨近端粉碎性骨折的骨折端较小时，为了达到稳定的固定，要求远端至少需要3枚螺钉进行固定[11]。采用双钢板固定技术在成功治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折治疗中的优势已得到证实，可有效提高固定效果[12]。我们选择2块微型钢板作双钢板垂直固定锁骨近端粉碎性骨折的优势在于： (1) 微型钢板为钛合金材料，虽然较薄但可提供较大的固定强度； (2) 微型钢板对粉碎小骨折块的把持效果更佳，而且利用不同方向的螺钉提供可靠的固定，即使对于骨质疏松患者，固定效果也比较可靠[13]； (3) 微型钢板系统的钢板及螺钉较小，在锁骨近端可保证有2块互成90°的垂直平面上安放钢板构建梁性结构； (4) 螺钉固定时不涉及胸锁关节，不会影响胸锁关节的活动，术后早期便可开始肩关节功能锻炼。双钢板技术有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为稳定固定后的骨性愈合提供了生物学条件。本组患者骨折均得到解剖复位和骨性愈合，平均愈合时间5.2个月。稳定固定也为早期功能锻炼提供了有利条件，末次随访时ASES评分与健侧肩关节的功能评分接近。骨性愈合后，1例患侧存在轻度疼痛，但无需口服药物镇痛治疗，患者肩关节前举、外旋、外展和内收与健侧基本相同，只有主动内旋与健侧相差约19°。无一例发生钢板周围骨折、螺钉松动、关节不稳及移位等并发症。

采用双钢板技术治疗锁骨近端粉碎性骨折应注意： (1) 避免切开分离过多造成胸锁关节的移位以及影响锁骨近端的稳定性； (2) 对于骨质疏松患者，复位时操作应轻柔，注意避免骨折进一步粉碎； (3) 实现骨折解剖复位，尤其对胸锁关节内的骨折，防止锁骨长度复位的丢失和旋转畸形； (4) 根据锁骨的走行将钢板进行适当的预弯，在锁骨的上方和前方植入钢板，使其与锁骨更加贴附，减少螺钉和钢板的剪切力，加强固定效果； (5) 骨折近端保证至少有3枚螺钉固定的同时，应注意螺钉植入方向，避免螺钉之间相互干扰及进入胸锁关节间隙。

总之，采用双钢板内固定技术治疗锁骨近端粉碎性骨折，直视下实现解剖复位，可获得稳定的固定效果，避免了干扰肩锁关节和肩关节活动，早期疗效较满意。但该技术较新，本组病例数较少，更明确的远期疗效仍有待于病例及随访资料的进一步积累。

参考文献：

[1] O’Neill BJ，Hirpara KM，O’Briain D，et al．Clavicle fractures: a comparison of five classification systems and their relationship to treatment outcomes[J].Int Orthop，2011，35(6):909-914．

[2] Throckmortn T,Kuhn JE.Fractures of the medical end of the clavicle[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(1):49-54.

[3] Oe K，Gaul L，Hierholzer C，et al．Operative management of periarticular medial clavicle fractures-report of 10 cases[J]．J Trauma,2012，72(2)：E1-7．

[4] Wijdicks FJ，Van der Meijden OA，Millett PJ，et al．Systematic review of the complications of plate fixation of claviclefractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(5):617-625．

[5] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al．A standardized method for the assessment of shoulder function[J]．J Should Elbow Surg，1994,3(6)：347-352．

[6] Bartonicek J，Fric V，Pacovsk V．Displaced fractures of the medial end of theclavicle：report of five cases[J]．J Orthop Trauma，2010，24(4)：e31-35．

[7] 吴晓明,李凡,高伟,等.胸锁关节外锁骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(4):277-282.

[8] Alexander B,Edris W,Alexander H,et al.Bilateral fracture of the medial clavicles treated by open reduction and internal fixation using angle stable locking T-plate[J].Injury Extra,2008,39(8):276-278.

[9] Kontautas E,Pijadin A,Vilkauskas A,et al.Biomechanical aspects of locking reconstruction plate positioning in osteosynthesis of transverse clavicle fracture[J].Medicine(Kaunas),2012,48(2):80-83.

[10] Partal G,Meyers KN,Sama N,et al.Superior versus anteroinferior plating of the clavicle revisited: a mechanical study[J].J Orthop Trauma,2010,24(7):420-425.

[11] Yoo JH,Chang JD,Seo YJ,et al.Stable fixation of distal clavicle fracture with comminuted superiol codex using oblique T-plate and cerclage wiring[J]．Injury,2009,40(4):455-457．

[12] Kaipel M,Majewski M,Regazzoni P.Double-plate fixation in later clavicle fractures-a new strategy[J].J Trauma,2010,69(4):896-900．

[13] 顾文奇，施忠民,梅国华,等.双钢板内固定治疗腓骨远端粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(1):56-59.