赵家鹏，李长树，孙 雷，谢水华，何建华

髌骨是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨，因其骨质脆，位于膝关节表面，骨外力作用下容易至其骨折，约占全身各部位骨折的2%。髌骨骨折易出现骨折近端明显移位和髌股关节面的不平,常伴有伸膝装置损伤，治疗不当易致膝关节活动严重受限，从而出现创伤性髌股关节炎[1-2]，故及时有效的恢复膝关节的解剖关系至关重要。传统手术切开复位治疗通常均可使髌骨骨折恢复正常的解剖关系，修复伸膝装置，保持较好的生物力学结构,尽可能解剖复位[3-4]。随着生物材料的发展，目前可吸收螺钉已应用于髌骨骨折，其既能满足髌骨骨折固定的稳定性，同时能免去因二次手术取出内固定物的痛苦，提高了患者的生活质量，取得了良好的疗效。生物可吸收内固定材料在骨折中的运用自1984年以来已有近30年的历史,随着材料和技术的改进，显示出其巨大的优越性，南昌市第二医院骨科自2010年2月17日～2013年10月28日应用日本他喜龙FIXSORB可吸收螺钉治疗髌骨骨折33例，疗效满意，现就其临床疗效及相关问题进行分析探讨。

临床资料

1 一般资料

本组33例，男性15例，女性18例； 年龄40～85岁，平均56.5岁。左侧18例，右侧15例。骨折类型： 闭合性28例，开放性5例； 横形骨折19例，纵形骨折14例，均为新鲜骨折。单独使用可吸收螺钉28例，联合使用张力带加强5例。纳入标准： 横行或纵性骨折，骨折移位明显，无明显手术禁忌证。排除标准： 粉碎性骨折及撕脱性骨折者。

2 材料

采用日本他喜龙公司FIXSORB可吸收螺钉，他喜龙FIXSORB可吸收钉是一种聚左旋乳酸可吸收性骨内固定物，产品有如下两种： 螺钉和棒。本组33例手术共用75枚螺钉，螺纹外径有4.5mm和3.5mm两种，长度为35～55mm。

3 手术方法

在连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下，取仰卧位，患膝腘窝垫高，呈微屈膝位，作前正中切口，在髌前腱膜处进行钝性分离，将皮瓣向内外翻转，在此过程中，同时需保护好髌韧带扩张部。探查有无合并交叉韧带、半月板及内外侧平台等损伤。用生理盐水清洗关节腔内的瘀血，清理后暴露骨折端，对其进行解剖复位，利用点式复位钳或布巾钳进行临时固定，用钻头或克氏针垂直髌骨骨折线方向钻两孔至对侧。注意钻孔过程中，不能损及髌骨关节面，需保持关节面光滑完好。同时，孔道应平行，间距约为2.5cm。对骨质较硬患者，可利用丝锥进行扩孔。对孔道进行测深，依据孔道长度拧入适当长度的可吸收螺钉进行固定。固定后需检查骨折对位情况，对复位较困难者可加用可吸收张力带环形捆绑，在股四头肌腱扩张部可使用0/1可吸收线进行缝合。C型臂X线机透视下效果满意后，对周围软组织进行修补，用碘伏及生理盐水对伤口进行冲洗，压迫止血后放引流条，逐层缝合伤口。

4 术后处理

术后即可扶拐杖部分负重，在铰链支具保护下进行伸膝锻炼(使用铰链支具将膝关节制动于伸直位2周，2周后于0～60°范围内活动，4周后行正常膝关节屈曲活动)。术后即可行直腿抬高和股四头肌等长收缩锻炼，每次约15min，3～4次/d，在确认骨折愈合之前，不能进行股四头肌抗阻力收缩。根据个人兴趣参加一些运动膝关节运动强度小的体育项目，如游泳、打乒乓、摇呼啦圈等并记录膝关节各方向的活动度。

5 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，进行配对t检验，统计学差异显著性水平置于P<0.05。

结 果

本组均获得临床随访，时间为3～18个月，平均9.6个月。术后3个月检查患侧膝关节功能恢复情况，复查膝关节正侧位X线片，33例均获得了理想复位，末次随访X线片骨折对位情况与术后复查片比较无明显差异。术后均达到临床愈合标准，骨折全部愈合，未出现术后断钉、骨折移位、骨不连、伤口感染和局部积液等并发症； 末次随访，HSS评分[5]由术前的40.09分提高至89.09分，按王伟敦评分标准[6]： 优22例，良8例，可3例； 优良率达90%。术后3个月膝关节屈曲85°～135°(124°±10.9°)，伸膝为-3°～5°(1.8°±2.1°)，平均关节屈伸活动范围为115°±10°。

讨 论

1 使用可吸收钉治疗髌骨骨折的特点

研究表明，可吸收钉植入人体约2h后，在体温和体液的作用下，即开始纵向收缩，径向膨胀，从而使得固定更牢靠。同时，可吸收钉具有骨折固定所需足够的强度和维持强度的时间，其弹性模量与骨松质接近，满足早期稳定固定的要求。因其有良好的组织相容性，在接骨后期可将生物应力刺激转移到骨质上，促进骨折愈合。在髌骨骨折治疗中，可吸收钉更具有独特的优势，髌骨骨质主要是松质骨，我们在髌骨骨折治疗中使用的可吸收螺钉是由日本他喜龙有限公司医疗器材中心研发的FIXSORB合成人工树脂骨，以聚左旋乳酸为原材料通过高压热延伸技术制成，其初始强度>130MPa，弹性模量与松质骨相当，在人体内强度可维持16～24周，可以满足髌骨骨折固定的临床需要。同时，可吸收钉置入髌骨后可自动膨胀，达到锁定作用，固定效果好； 使用可吸收钉较使用髌骨爪或张力带等器械更为微创，因为其不需要对髌骨周围软组织进行广泛剥离，损伤较小；可吸收钉强度可靠，抗折弯性强，与其周围组织生物相容性好。故可吸收螺钉能有效治疗髌骨骨折，近期疗效优良，需进一步研究远期治疗效果。

2 应用生物可吸收钉治疗髌骨骨折的不足

2.1生物可吸收螺钉适用于横行或纵性骨折，对于粉碎性骨折及撕脱性骨折者则不适用。另外，可吸收螺钉虽可固定髌骨骨折，但股四头肌收缩力度过大或可导致骨折再移位，故术后宜在铰链支具保护下逐步加大活动角度，对于移位比较明显者可考虑联合使用张力带，以有效固定髌骨骨折。

2.2因为生物可吸收钉不具有骨折复位作用，故在可吸收钉之前，需对骨折端进行有效复位。在植入可吸收钉的过程中，在尽可能骨折解剖复位后，在骨折端利用钻头或克氏针进行钻孔，钻孔方向应尽量与骨折线方向垂直，钻孔、攻丝、上螺钉应一次成功，此间保持骨折块复位稳定，力求植入可吸收钉一次性成功，以避免反复操作造成内固定物松动。但在临床实践中，我们发现要求所有骨折复位都达到解剖复位是不现实的，很多时候我们只能要求达到功能复位(图1)。术后临床随访表明，功能复位已可以保证患者膝关节功能活动的康复。

a b

c d

图1 患者男性，48岁。摔伤致左膝部疼痛、肿胀、活动受限1d。a、b.术前患侧膝关节正侧位X线片; c、d.术后12个月复查患侧膝关节正侧位X线片

3 可吸收钉并发症分析与防治

可吸收钉内固定最常见的并发症是固定失败、异物反应、骨折不愈合以及骨溶解等，其中迟发性炎症反应最为常见。本组患者中未出现明显并发症及内固定失败，原因可能与所用可吸收钉的成分及手术操作有关。本组患者所用固定可吸收钉的成分为自增强聚左旋乳酸，分解较慢，而早期可吸收材料主要由聚乙醇酸制成，其更容易发生水解。同时我们严格无菌操作，避免人为感染； 术中动作轻柔准确避免损伤周围软组织及人为骨折，尽可能恢复髌骨解剖关系，确保钉尾部应埋入关节面；术后在铰链支具保护下逐步进行伸膝锻炼也有助于预防再骨折发生。

综上所述，生物可吸收螺钉内固定力量足够，弹性模量与松质骨相当，对骨折愈合有利；生物相容性良好，无需二次手术。其在髌骨骨折治疗应用中，取得了满意的疗效，值得推广应用。

参考文献：

[1] Mario C，Caio Augusto de SN，Luiz AM．Bilateral stress fracture of the patellae：a case report[J]．Knee,2006,12(3)：164-166．

[2] Fortis AP,Milis Z,Kostopoulos V,et al．Experimental investigation of the tension band in fractures of the patella[J]．Injury,2002,33 (7)：489-493.

[3] 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志,1995,10(4):208-209.

[4] 李海峰，杨玉环.髌骨骨折内固定术后效果不佳原因分析[J].中华实用中西医杂志,2003,3(16):1661.

[5] Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al．A comparison of four models of total knee replacement protheses[J]．J Bone Joint Surg(Am),1976,58(6)：754-765．

[6] 王伟敦，于沈敏，李敏,等．可吸收螺钉在松质骨及关节内骨折中的应用[J].美中国际创伤杂志,2004,3(2):10-13.