陈现杰 王国锋 刘洋 张建卿

完全胸腔镜下手术治疗先天性室间隔缺损50例体会

陈现杰 王国锋 刘洋 张建卿

目的 总结50例完全胸腔镜下室间隔缺损修补手术的临床疗效。方法 选取50例先天性室间隔缺损患者，应用股、动静脉建立体外循环，右侧胸壁打“3孔”，在完全胸腔镜下行室间隔缺损修补术，观察手术效果。结果 50例先天性室间隔缺损患者均在完全胸腔镜下顺利完成室间隔缺损的修复，手术时间3.0～5.8（3.5±1.3）h，体外循环时间 60～152（110±25）min，升主动脉阻断时间 25～98（55±15）min，术后呼吸机辅助时间 3.0～6.5（3.0±1.6）h，监护室停留时间 14～36（15.0±8.5）h，术后胸液引流量 58～230（65±19）ml，术后自行下床时间 15～30（20.0±7.5）h，术后住院 4～10（5.0±1.5）d。术后 1 周和 3 个月复查心电图均为窦性心律，无传导阻滞出现；心脏彩超示室间隔未见残余分流，心功能正常；胸部X线片示右侧肺部、胸廓未见明显异常。结论 完全胸腔镜下室间隔缺损修补手术是安全有效的，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点。

胸腔镜； 手术治疗； 先天性心脏病； 室间隔缺损

随着心脏外科技术、体外循环技术及低温心肌保护技术的不断进步，电视胸腔镜下心脏外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）逐渐发展为微创心脏外科的重要内容[1,2]。电视胸腔镜可进行心外科领域的大部分手术，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点[3,4]。我院于2011年3月至2014年5月采用股动静脉体外循环，在完全胸腔镜下行室间隔缺损修补手术50例，均取得了预期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年3月至2014年5月50例在我院行完全胸腔镜下室间隔缺损修补手术患者的临床资料，年龄8～35岁，其中男性33例，女性 17 例，体重 25～60 kg，身高 135～180 cm。患者术前心脏杂音体征明确，心脏彩超显示不合并其他畸形，解剖分类为膜部室间隔缺损，直径4～8 mm，实验室检查排除炎症活动期。所有患者术前均行胸部CT或X线检查，排除胸膜粘连等胸腔镜手术禁忌证，经彩超明确下肢股动脉静脉通畅、无畸形，适宜股动静脉插管体外循环，并由患者本人或委托人同意行胸腔镜下手术并签字。

1.2 方法 患者均采用气管内插管全身麻醉，体表置体外除颤贴膜。麻醉成功后，经股动插入16～20 F股动脉插管，经股静脉插入18～24 F双极股静脉插管，建立体外循环，降温至33℃。经右侧胸壁打孔：①镜孔，位于右侧胸壁腋前线第5肋间；②第一操作孔，位于右侧胸骨旁第3肋间；③第二操作孔，位于右侧腋前线第2肋间。单肺通气，切开心包，上下腔静脉套带，缝合主动脉灌注荷包，置动脉灌注针。阻断上下腔静脉，阻断主动脉，经主动脉根部顺灌冷停跳液，心脏停跳。打开右心房，经三尖瓣环探查，显露室间隔缺损，应用滑线带垫片直接缝合或取牛心包人工补片修补室间隔缺损，膨肺，查无残余分流后，体外循环复温，左心排气，开放主动脉，心脏自动复跳，再次检查无残余分流，三尖瓣无明显反流后，开放上下腔静脉，关闭右心房。撤主动脉灌注针，循环稳定后，停止体外循环，拔除股动静脉插管，关闭下肢切口。心表彻底止血后，关心包。膨肺，胸壁止血后，经镜孔放置胸腔闭式引流管，结束手术。术后患者入ICU病区监护。脱呼吸机，呼吸循环、生命体征稳定后，转回普通病房。早期下床，达到出院标准后出院。

1.3 观察指标 术毕分别记录手术时间（h）、体外循环时间（min）、升主动脉阻断时间（min）、术后呼吸机辅助时间（h）、监护室停留时间（h）、术后胸液引流量（ml）、术后自行下床时间（h）和术后住院天数（d），术后1周和3个月复查心脏彩超、心电图、胸片情况。

2 结果

术闭记录手术时间为 3.0～5.8（3.5±1.3）h，体外循环时间 60～152（110±25）min，升主动脉阻断时间25～98（55±15）min，术后呼吸机辅助时间 3.0～6.5（3.0±1.6）h，监护室停留时间 14～36（15.0±8.5）h，术后胸液引流量 58～230（65±19）ml，术后自行下床时间 15～30（20.0±7.5）h，术后住院天数 4～10（5.0±1.5）d。术后1周和3个月复查心电图均为窦性心律，无传导阻滞出现；复查心脏彩超显示室间隔未见残余分流，心功能正常；胸部X线片显示右侧肺部、胸廓未见明显异常。

同一患者胸腔镜下室间隔缺损修补术手术过程见图1～5。

3 讨论

VATS作为时代发展的产物正造福于人类。当前胸腔镜外科迅猛发展，让我们对其未来充满无限憧憬[5]。心室间隔缺损是常见的一种先天性心脏畸形。单纯膜部室间隔缺损的外科手术方法有多种。国内首例全胸腔镜下房室缺修补术早在2000年由程云阁等[6,7]完成。王跃军等[8]总结了全胸腔镜下手术治疗先天性心脏病，手术均获成功。

胸腔镜心脏手术开展必须拥有胸腔镜及特制手术操作器械，且术者要有一定的常规开胸心脏手术的基础和处理各种意外情况的能力[9]。术中心内操作与传统手术不同的是术者应用专用器械，在二维显示屏幕指引下行心内切开、缝合、瓣膜置换等，其安全性前提是术者需具有熟练的二维腔镜下操作技术及清晰的操作视野、精良的成像设备等[10,11]。三维胸腔镜的出现进一步改善了术者的操作视野，提高了手术质量，但由于造价过高，未得到普遍应用。国家卫生和计划生育委员会在各地设立了腔镜培训基地，如卫计委介入与心血管内镜与微创培训基地，可为术者提供良好的训练场所，包括模拟训练、动物实验、真人手术等，为专科人才的培养做出了巨大贡献。

本研究的50例完全胸腔镜下室间隔缺损修补术，术中术后亦有相关并发症出现，但实施积极有效的措施后，均转危为安，手术效果满意。行完全胸腔镜下室间隔缺损修补术前，经股动静脉建立体外循环[12,13]，需严格根据体重、术前彩超测定股动静脉内径选取管道。体重在20 kg左右的患者，适合用16 F或18 F的股动脉插管。但应根据股动脉插管的质量不同，在外径相同的前提下建议选用管壁相对较薄、内径相对较大的管道，有助于提高灌注流量。拔出股动脉插管时，有时会出现管道与动脉管壁不易分离的情况，此时切记不可盲目用蛮力拔管，以防撕裂股动脉甚至髂动脉等，造成严重后果。建议先固定股动脉管壁，局部应用润滑剂，来回松动管道或旋转，待虹吸作用松动后即可顺利拔出。小儿患者术中拔出股动脉插管后，应充分评估闭合股动脉后直径，必要时用彩超测定局部内径及血流，防止股动脉狭窄造成下肢缺血等不良后果。完全胸腔镜技术操作中孔洞的选择点非常重要[14]，术中打镜孔位于右侧腋前线第5肋间，应用30°镜可清晰显示膜部室间隔缺损，并有助于手术操作，避免损伤三尖瓣、主动脉瓣及传导束等。术中根据室间隔缺损直径大小，可采用直接滑线带垫片缝合或取牛心包补片滑线连续缝合。直径在5 mm以下的室间隔缺损，建议直接用滑线带垫片缝合；直径大于5 mm的，根据室缺边缘肌肉或纤维组织的情况行补片修补或间断缝合。应用补片修补室间隔时，建议将补片尽早放入室缺边缘，利于逐针缝合，防止绞线。缝合近主动脉瓣、近传导束的室缺边缘时，注意调整镜子的远近及放大程度，充分显示相关解剖结构，避免损伤。因腔镜下局部解剖组织往往被放大数倍，只要解剖结构清晰，可比普通开胸手术更安全，且不易损伤局部组织。

胸腔镜下心内直观手术代表了今后发展的一种趋势。全胸腔镜术后患者看到自己的微创手术切口时心理上的焦虑和抑郁程度会大大减轻，术后利于患者饮食、睡眠等正常行为能力的恢复。目前全胸腔镜下心脏手术在国内仅有较少数单位开展，手术例数有限。但随着设备及手术器械的进一步完善、手术操作技术的不断熟练提高、病例数的增加，全胸腔镜下心脏外科手术必将为患者接受。

完全胸腔镜下手术治疗先天性室间隔缺损50例体会 P1026

图1 胸腔镜下下腔静脉套带

图3 胸腔镜下主动脉根部插冷灌管

图2 胸腔镜下切开右心房

图4 胸腔镜下显示室间隔缺损

图5 胸腔镜下室间隔缺损修补术术后胸壁切口

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Experience of totally thoracoscopic surgery in 50 cases of congenital ventricular septal defect

CHEN Xian-jie＊，WANG Guo-feng，LIU Yang，et al.＊Graduate Division of XinXiang Medical University，Xinxiang 453003，China

ZHANG Jian-qing，E-mail：bonbonger@sina.com

Objective To summarize the experience ventricular septal defect repair in full thoracoscopic surgery.Methods 50 cases of patients with congenital ventricular septal defect were selected and undergone with femoral arteriovenous build around CPB.Right chest wall was perforated with"three holes"，and ventricular septal defect was repaired by completely thoracoscope.The effects of surgery were observed.Results 50 cases of patients with congenital ventricular septal defects were successfully completed entirely thoracoscopic repair of ventricular septal defect，operative time was 3.0-5.8（3.5±1.3）h，cardiopulmonary bypass time of 60-152（110±25）min.Ascending aorta resistance just time was 25-98（55±15）min，postoperative ventilation time was 3.0-6.5（3.0±1.6）h，ICU stay time was 14-36（15.0±8.5）h，postoperative pleural fluid drainage was 58-230（65±19）ml，after getting out of bed on their own time 15-30（20.0±7.5）h，postoperative hospital days 4-10（5.0±1.5）days；electrocardiogram were in sinus rhythm after one week，and has no conduction block occured，echocardiography displayed no residual shunt in septal，and the heart function was normal.Chest X radiograph showed no abnormalities of the right lung and thorax；after three months later，electrocardiogram and echocardiography showed same above.Conclusion Totally thoracoscopic repair of ventricular septal defect surgery is safe and effective，with less trauma，pain，quick recovery after surgery.

Thoracoscopy； Surgery； Congenital heart disease； Ventricular septal defect

河南省卫生科技创新人才工程项目（项目编号：2011020173）；郑州市普通科技攻关项目（项目编号：121PPTGG497-3）

453003 河南省新乡市，新乡医学院研究生处（陈现杰）；郑州市第七人民医院心外科（陈现杰、王国锋、刘洋、张建卿）

张建卿，E-mail:bonbonger@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．018

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1026－03

2014-10-09）