杨美珍 吴美华 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

全穿刺技术与血管切开入路治疗B型主动脉夹层的比较研究

杨美珍 吴美华 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

目的 比较全穿刺技术与血管切开入路治疗B型主动脉夹层的效果。方法 回顾性比较分析本院外科血管切开入路和全穿刺入路行主动脉腔内隔绝术（EVAR）的167例Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。结果 全穿刺组手术时间［（125.00±20.56）min比（80.00±16.48）min，P＜0.05］、下肢制动时间［（20.0±1.8）h 比（5.4±1.2）h，P＜0.05］、术后住院时间［（12.47±2.60）d 比（7.63±1.90）d，P＜0.05］明显少于血管切开入路组，但住院总费用两组比较差异无统计学意义［（13.32±2.82）万元比（13.09±2.04）万元，P＞0.05］。全穿刺组局部血管并发症如血肿、渗血显著减少，而感染、迷走神经反射两组间差异没有统计学意义。结论全穿刺入路行主动脉EVAR术优于外科血管切开入路，可缩短手术时间和下肢制动时间，减少术后住院时间，并且不增加住院总费用。

全穿刺； 股动脉切开； 主动脉夹层； 腔内隔绝术

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内扩展，当夹层仅累及左锁骨下动脉起始处以下的主动脉时，称为Stanford B型AD。目前对于Stanford B型主动脉夹层的治疗，在内科治疗基础上，以微创腔内隔绝治疗为主[1-3]。经典的主动脉腔内隔绝术（endovascular aortic repair，EVAR）多采用股动脉切开入路，但该法需麻醉科、血管外科等多个学科配合，并且有较多的血管并发症，对患者十分不利。近来采用全穿刺技术预置血管缝合器方法，使手术方式大大简化，涉及相关科室人员明显减少，手术时间及住院时间显著缩短。目前我院大部分采用外科血管切开入路完成EVAR，全穿刺技术应用还不多。本研究主要回顾性分析我院两种入路方式行EVAR对手术时间、局部血管并发症、术后住院时间及住院费用等的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年5月至2014年6月在我院确诊并行EVAR术的B型主动脉夹层患者167例，平均年龄（57.7±12.2）岁，其中男性 125例，女性42例，分别采用全穿刺技术行EVAR治疗（52例）和外科股动脉切开入路行EVAR治疗（115例）。收集两组患者性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、血脂、血糖、肾功能及累及腹部血管分布情况等临床和实验室资料。

1.2 手术方法和步骤 所有患者入院后皆行CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，了解夹层破口及各重要脏器血管血供情况。行双侧或单侧股总动脉穿刺，放置6 F鞘管，然后采取同侧斜位进行造影。造影后若满足以下几点即可选择Preclose技术：①穿刺点位于股总动脉；②无明显的狭窄和钙化、迂曲、夹层；③股动脉管径＞7.0 mm。全穿刺组常规消毒双侧腹股沟区皮肤后Seldinger法穿刺股动脉，穿刺成功后沿导引钢丝植入6 F动脉鞘管。按导丝先行法判断入路能进入主动脉夹层真腔后，退出6 F动脉鞘管。沿导丝送入6 F Percolse ProGlide（雅培）缝合器，退出导丝，继续送缝合器至观察孔搏动性喷血时，将操作杆旋转40°后按操作步骤放置缝合器。随后交换导丝植入另一把缝合器，方向向对侧旋转40°，余步骤同前。外科血管切开组于右侧股横纹下股动脉搏动明显处利多卡因局麻后行预控股总动脉近、远端后行股动脉切开术，沿切开处送入8 F动脉鞘管。

两组手术均在相同的减影机下完成，术者均为本院心血管内科介入医师。在JR4指引导管支持下，用普通导丝探路，分别于腹主动脉、主动脉弓、锁骨下动脉开口处造影证实指引导管入真腔后，送入加硬导丝，沿加硬导丝送入移植物，定位后释放移植物，释放完毕后行胸主动脉及腹主动脉造影。

1.3 术后处理 全穿刺组术后按血管缝合器操作步骤行血管缝合，加压绷带包扎。血管切开组术后立即行股动脉缝合术。术后监测生命体征、心电图、局部出血、血肿及其他并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料用±s表示，计数资料以频数或百分比表示，统计分析分别采用两独立样本t检验及卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全穿刺组和血管切开组基线情况比较见表1。从表1可见，两组性别比、年龄相当，两组合并高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肾功能、累及腹部血管分布情况等差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组入路的EVAR术均获得成功。全穿刺组手术时间、下肢制动时间、术后住院天数明显少于血管切开入路组，但住院总费用差异没有统计学意义（P＞0.05）（见表2）。全穿刺组局部血管并发症如血肿、渗血显著减少，而感染、迷走神经反射两组间差异没有统计学意义（见表3），未出现假性动脉瘤、动静脉漏、腹膜后血肿、血管穿孔等。

3 讨论

随着介入技术的发展，EVAR已成为Stanford B型主动脉夹层的标准治疗。然而，经典EVAR手术入路多采用股动脉切开术，该入路方式血肿、渗血、假性动脉瘤等血管并发症较多，卧床时间长，对患者十分不便[4]。局麻代替全麻是快速进行腔内隔绝术的一大进步。近来采用全穿刺技术预置血管缝合器方法，简化了手术方式，使手术时间显著缩短，减少血肿、渗血、假性动脉瘤和血管迷走反射等并发症，并可明显减轻后期瘢痕程度和晚期并发症[5]。有研究显示，292例行腔内隔绝术患者术后6个月或更长时间CT随访发现，晚期有1例发生股动脉夹层，2例有需外科干预的假性动脉瘤，提示应用预置血管缝合器是安全的[6]。本研究发现，与传统的外科血管切开入路行EVAR比，全穿刺组手术操作时间和术后下肢制动时间明显缩短，术后住院时间明显减少，但总住院费用两组之间没有明显差异，提示全穿刺入路简化手术操作，并能减轻患者因较长时间制动带来的不适，缩短住院时间，提高病床的周转率。两组住院总费用没有明显差别，可能与全穿刺组所需材料费（如血管缝合器）更多，而部分抵消住院时间缩短带来的费用减少有关。

表1 两组一般临床资料及实验室指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组一般临床资料及实验室指标比较［±s，例数及百分率（%）］

LVEF（%）外科切开组 115 86/29 57±12 37（32） 39（34） 112（97） 67（58） 4.76±1.30 1.21±0.54 2.64±0.89 86±23 18（16） 62.0±6.4全穿刺组 52 39/13 58±9 15（29） 19（37） 51（98） 33（63） 4.58±1.26 1.43±0.62 2.38±0.76 97±19 7（13） 59.0±5.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 男/女 年龄（岁） 冠心病 糖尿病 高血压 吸烟史 TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）血肌酐（μmol/L）累及腹部血管

表2 两组术中、术后情况及住院总费用（±s）

表2 两组术中、术后情况及住院总费用（±s）

注：与全穿刺组比较，aP＜0.05

住院总费用（万元）外科切开组 115 125.00±20.56a 20.0±1.8a 12.47±2.60a13.32±2.82全穿刺组 52 80.00±16.48 5.4±1.2 7.63±1.90 13.09±2.04组别 例数 手术操作时间（min）下肢制动时间（h）术后住院时间（d）

表3 两组患者术后并发症比较［例数及百分率（%）］

本研究还发现，全穿刺组血肿和渗血的发生率分别为1.9%和3.8%，明显低于外科血管切开组（13.0%和14.8%）。而感染和迷走神经反射的发生率两组没有差异，表明在减轻局部血管并发症方面全穿刺入路组优于外科血管切开入路组。与此相似，一些研究也报道，外科股动脉切开入路有更高的伤口并发症，包括血肿、假性动脉瘤、伤口溃烂[7]。当然，所有新技术的应用都有相应的学习曲线，本研究中全穿刺入路治疗组有2例术后即发生股动脉血栓形成，可能与刚开始应用全穿刺技术，对于预置血管缝合器的操作不熟练，时间过长及术中抗凝水平掌握不充分有关。

预置血管缝合并不适合所有人群，其失败的原因主要有患者过于肥胖、器材本身故障、穿刺局部严重钙化、股动脉穿刺失败等。因此，术前评估对于选择合适的患者十分重要。本研究中全穿刺入路行EVAR皆获得成功，无需中转外科血管切开行EVAR，这可能与术前全穿刺入路适应证掌握较严有关。

总之，全穿刺血管预置缝合器行腔内隔绝术安全有效，且优于外科手术切开入路，可减少参与的医护人员，节约医疗资源，缩短住院时间，提高患者舒适度而不增加住院总费用。然而，本研究为单中心临床病例回顾性研究，且仅观察分析了住院期间血管情况，穿刺部位是否会发生中远期再狭窄或远期血栓等尚未知，需前瞻性研究更长时间随访以证实其效果。

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［2］牛兆倬，林明山，侯文明，等.急性期Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后早、中期随访结果.中国心血管病研究，2013，11：660-663.

［3］张向立，王立成，边涛，等.12例主动脉夹层误诊分析.中国心血管病研究，2012，10：347-349.

［4］Morasch MD，Kibbe MR，Evans ME，et al．Percutaneous repair of abdominal aortic aneurysm．J Vasc Surg，2004，40：12-16．

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The effect of different approach on thoracic endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection:Comparative study

YANG Mei-zhen＊，WU Mei-hua，YU Mao-sheng，et al.＊Catheter lab，Jiangxi Provincial People′s Hospital，Nanchang 330006，China

WU Mei-hua，E-mail：wumh99@hotmail.com

Objective To compare the effects of different approaches on percutaneous endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection.Methods The clinical data of 167 patients of Stanford B type aortic dissection，admitted to authors'hospital during the period from June 2012 to June 2014 and

endovascular aortic repair with total percutaneous technology or femoral artery incision were analyzed.Results No significant differences in baseline characteristics between this two approaches groups.Compared with femoral artery incision group，the operation time，immobilization time of lower extremity and postoperative days were significantly shorter［（125.00±20.56）min vs（80.00±16.48）min，（20.0±1.8）h vs（5.4±1.2）h，（12.47±2.60）d vs（7.63±1.90）d，P＜0.05］，and the incidence of local complications was much lower in total percutaneous technology group without adding total hospitalization expenses［（13.32±2.82）millions vs（13.09±2.04）millions，P＞0.05］.Conclusion Total percutaneous technology approach can reduce operation time，postoperative days and immobilization time of lower extremity and local vascular complications.

Total percutaneous technology； Femoral artery incision； Aortic dissection； Endovascular aortic repair

330006 江西省南昌市，江西省人民医院介入室（杨美珍、周云英），心内科（吴美华、余茂生、丘赟、李林峰）

吴美华，E-mail:wumh99@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．016

R543.1

A

1672-5301（2014）11-1019－03

2014-07-30）