韩玉龙 梁立龙 许明生 张建 杨林飞

非糖尿病急性冠脉综合征患者血清糖化血红蛋白的变化及临床相关性

韩玉龙 梁立龙 许明生 张建 杨林飞

目的 探讨糖化血红蛋白（HbA1c）能否作为非糖尿病急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉病变情况及病情评估的一个指标。方法 选择非糖尿病的ACS患者60例，测定其血清HbA1c水平，同时测定随机血糖、空腹血糖、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并行选择性左右冠状动脉造影。结果 非糖尿病的ACS患者血清HbA1c水平明显高于稳定型心绞痛组和非冠心病组患者（P＜0.01），且与hs-CRP呈显著正相关（rs=0.725，P=0.002）；与随机血糖及空腹血糖呈显著正相关（rs=0.665，P=0.007）；与LDL-C有较弱相关性（rs=0.535，P=0.49），但差异无统计学意义。HbA1c水平与肌钙蛋白I（rs=0.41，P=0.129）、CK-MB（rs=0.415，P=0.124)没有相关性。HbA1c水平和冠脉病变支数呈明显正相关（rs=0.813，P=0.006）；与Jenkins积分呈正相关（rs=0.745，P=0.022）。结论 HbA1c可反映非糖尿病ACS患者病情严重程度，可作为心血管事件高发及预后不良的一个评估指标。

急性冠状动脉综合征； 糖化血红蛋白； 血糖

目前，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率逐年上升，已成为严重危害人类健康的疾病，是造成死亡的主要原因之一。尤其是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），发病率、致残率高，预后较差，研究已表明合并糖代谢紊乱的急性冠脉综合征患者预后更差。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖长期控制情况的一个指标，在合并冠心病的患者中，糖化血红蛋白的升高将会导致心血管事件风险增加及预后不良。近年来，有研究表明，即使是不合并糖尿病的冠心病患者，糖化血红蛋白水平升高也可能增加心血管事件的风险及死亡率[1]，提示长期糖代谢紊乱可能是冠心病患者预后不良的预测因素。但对非糖尿病急性冠脉综合征患者糖化血红蛋白水平的变化及其临床相关性的研究较少，其能否作为该类患者不良事件高发及预后不良的一个评估指标，尚需进一步临床研究证实。本研究目的是观察非糖尿病的急性冠脉综合征患者血清糖化血红蛋白的变化和入院时随机血糖、空腹血糖、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和冠状动脉病变的临床相关性，探讨糖化血红蛋白能否作为非糖尿病的急性冠脉综合征患者心血管事件高发及预后不良的一个评估指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2012年10月至2013年12月在我院心血管内科住院确诊的冠心病患者（均经冠状动脉造影证实），共收集符合条件的病例及对照组100例，男性58例，女性42例，平均年龄（61.5±11.5）岁。其中符合诊断标准的非糖尿病ACS患者60例［包括急性心肌梗死（AMI）36例、不稳定型心绞痛（UAP）24例］、稳定型心绞痛（SAP）20例、对照组20例。各组患者在年龄及性别方面比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 冠脉病变程度 冠脉造影选择最佳多体位造影，造影结果由2名有经验的高年资介入心血管内科医生阅读，以国际通用的直径法评估造影结果，冠状动脉狭窄≥50%作为有意义的病变。左主干狭窄≥50%，而无前降支或回旋支血管病变时，计为单支血管病变。按血管病变的支数分为单支病变、双支病变、三支病变及多支病变。Jenkins法计算病变积分[2]，狭窄＜50%为1分，狭窄 50%～74%为2分，狭窄75%～99%为3分，完全闭塞为4分。积分从0～32分，积分越高冠脉狭窄越严重。

1.3 检测指标 入选者HbA1c、血糖、血脂、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白、CK-MB测定由本院检验科实施。

1.4 方法 所有入选患者在入院时抽取静脉血检测随机血糖、肌钙蛋白、CK-MB；次日晨抽取静脉血检测HbA1c、空腹血糖、血脂和hs-CRP。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。统计指标均进行正态性检验，计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，组间差异用配对t检验，率的比较用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，采用Spearman直线相关分析法分析各指标间相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病例一般资料比较 各组之间年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ACS组和对照组相比，更多患者存在高血压、高脂血症、吸烟及冠心病家族史等危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组生化指标比较 ACS患者的HbA1c、hs-CRP、LDL-C、随机血糖及空腹血糖水平都明显高于对照组患者，SAP患者的血清HbA1c、hs-CRP、随机及空腹血糖水平与对照组患者比较差异无统计学意义。见表2。

2.3 非糖尿病ACS患者血清HbA1c与hs-CRP、肌钙蛋白I、CK-MB、LDL-C、随机血糖和空腹血糖等指标间的相关性分析 上述指标经Spearman相关分析结果发现，UAP组和AMI组HbA1c与hs-CRP存在显著正相关（rs=0.725，P=0.002）；与随机血糖和空腹血糖呈显著正相关 （rs=0.665，P=0.007）；与LDL-C 有较弱相关性（rs=0.535，P=0.49），但差异无统计学意义；与肌钙蛋白 I（rs=0.41，P=0.129）、CKMB（rs=0.415，P=0.124）无相关性。

2.4 ACS患者血清HbA1c水平和冠脉病变支数及冠状动脉狭窄程度（Jenkins积分）的关系 Spearman相关分析显示，不论是AMI组还是UAP组，患者的HbA1c水平和冠脉病变支数明显正相关（rs=0.813，P=0.006），与 Jenkins积分呈正相关（rs=0.745，P=0.022），提示ACS患者血清HbA1c水平和冠脉狭窄程度也呈正相关，且差异有统计学意义。

3 讨论

目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的一大类疾病，其中ACS危害最大，导致患者猝死及死亡率也较高。因此，对ACS患者早期诊断及评估病情，对于改善此类患者预后尤为重要。HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制情况的一个指标，是人体血液中的血红蛋白与血糖非酶促反应结合的产物。它的形成是一个不可逆反应，会改变红细胞对氧的亲和力，导致相应器官组织的缺氧及氧自由基产生增加；而氧自由基所导致的级联炎症反应正是动脉粥样病变的主要致病基础，并且其伴随的高血糖也会促进血小板的激活和聚集，从而损伤血管和心功能[3]。HbA1c水平越高表示血糖与血红蛋白结合越多。有研究表明，HbA1c水平与冠状动脉病变程度呈正相关，是冠心病及冠脉病变的独立危险因素[4]。HbA1c参与了血管损伤的过程，冠心病的发病率和血管病变的严重程度与HbA1c水平显著相关[5]。在对糖耐量异常人群的研究中，血糖和心肌梗死发病率也呈直线相关。对不合并糖尿病的ACS患者，HbA1c能否作为患者病情及预后的一个评估指标，相关研究不多。本研究发现，不合并糖尿病的ACS患者血清糖化血红蛋白水平明显升高，且与hs-CRP、随机血糖及空腹血糖呈明显正相关。表2显示，ACS患者的空腹血糖及随机血糖也明显升高，后经复查血糖，排除了新发糖尿病，考虑可能为先前存在糖代谢紊乱或者急性应激所致。在分析了HbA1c和冠脉病变情况的关系后发现，HbA1c和冠脉病变支数及冠脉狭窄程度也呈显著正相关。多项荟萃分析结果[6]显示，对非糖尿病人群，HbA1c可以预测糖尿病的发生、心血管病风险和全因死亡；而对非糖尿病冠心病患者，HbA1c是全因死亡的独立预测因子，其预测价值优于空腹血糖。其在冠心病发生发展中的作用机制可能与下列因素有关[7]：①HbA1c升高是长期胰岛素抵抗的结果，伴随胰岛素抵抗的其他代谢紊乱，如高血糖、血脂紊乱、高凝及炎症反应等发挥了协同作用。②HbA1c使血管内皮损伤，刺激血小板聚集，导致管腔狭窄、闭塞及血栓形成。③HbA1c能刺激内皮细胞产生细胞因子，活化单核巨噬细胞，造成斑块纤维帽的破裂。④HbA1c使血红蛋白携氧能力下降，造成组织和血管内皮细胞的缺氧、损伤，引起凝血机制异常，造成高凝状态。⑤HbA1c使红细胞黏度增高，流动性变小，变形能力明显降低。Gerstein的荟萃结果显示，对于非糖尿病患者，HbA1c降低可以降低心血管疾病的发病率；HbA1c水平与冠心病的发生呈正相关[8]，与Gensini积分呈正相关；HbA1c水平越高，Gensini积分越高，冠脉病变越重，与本研究结果一致（r=0.80，P＜0.01）[9]。综上所述，非糖尿病的ACS患者血中HbA1c水平明显升高，且与冠脉病变的严重程度和复杂程度明显相关。非糖尿病ACS患者常规检测HbA1c，更有利于进行危险评估，可以初步判断病情严重程度和发展趋势，进行早期积极干预，更有利于减少其不良心血管事件的发生。

表1 各组患者一般资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 各组患者一般资料［±s，例数及百分率（%）］

注：与对照组比较，aP＜0.05；与 SAP 组比较，bP＜0.05

组别 例数 年龄（岁） 男/女 危险因素高血压 高脂血症 冠心病家族史 吸烟对照组 20 67.4±12.8 12/8 13（65） 8（40） 4（20） 11（55）SAP 组 20 69.8±10.5 9/11 14（70） 11（55） 7（35） 7（35）ACS 组 60 68.2±8.2 39/21 45（75）a 47（78）a 26（43）b 39（65）b

表2 各组患者生化指标比较（±s）

表2 各组患者生化指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与 SAP 组比较，bP＜0.05

空腹血糖（mmol/L）对照组 20 5.51±0.43 0.54±0.52 0.06±0.02 2.03±1.06 12.20±6.55 9.92±1.82 5.55±0.68 SAP 组 20 5.42±0.56 0.61±0.40 0.09±0.05 2.77±0.58 12.60±3.05 8.93±1.09 6.52±0.78 ACS 组 60 6.73±0.60ab 1.85±1.66ab 6.98±4.34ab 3.16±1.24a 87.90±2.89ab 10.56±3.04a 6.61±1.74a组别 例数 HbA1c（%）hs-CRP（mg/dl）肌钙蛋白I（ng/ml）LDL-C（mmol/L）CK-MB（U/L）随机血糖（mmol/L）

［1］Ottervanger JP，Slingerland RJ，Dambrink JHE，et al.Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.Circula tion，2011，124：704-711.

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［8］Gerstein HC．Glycosylated hemoglobin：finally ready for prime time as a cardiovascular risk factor．Ann Intern Med，2004，141：475－476．

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《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》发布

“共识的发布是为了更好的引起心血管医生对于糖尿病治疗的认识，希望心内科医生更好的重视心血管疾病合并二型糖尿病患者的整体治疗，在心内领域更好地践行‘糖尿病就是心血管疾病’的综合管理。”这是中国医师协会心血管分会会长马长生教授对《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》意义所做的介绍。

10月18日下午，《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》发布会在国家会议中心隆重举行。会议由共识执笔人之一同仁医院高颖教授主持，由中国医师协会心血管内科医师分会会长马长生教授对共识的发起和指导意义做了整体介绍，来自首都医科大学附属北京安贞医院的内分泌科的周迎生教授、肾内科的程虹教授作为嘉宾出席了本次会议，同时出席本次会议的还有来自多个媒体的记者朋友。

据悉，本共识由中国医师协会心血管内科医师分会组织国内心内科、内分泌科及肾内科领域的专家，结合国内外指南及循证医学证据、临床经验，共同发起“心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识”的撰写和发表。从实际临床需求入手，以提高心内科医生临床血糖管理基本技能为目的，针对“冠心病”、“高血压”、“心衰”三大患者人群的不同血糖管理需求，以系列医生教育会和网络专题教育的形式，给予心内科医师权威的口服降糖药物临床管理指导。

马长生教授强调指出，我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、高血压、心衰）的现患病人数为2.9亿，每10秒钟有1人死于心血管疾病；这其中，合并2型糖尿病患者的比例超过1/3。然而，目前我国心内科医生往往对患者血糖的重视程度不够，主动实践降糖管理在心内科出现断层。

周迎生教授从内分泌科医生的角度对于心血管疾病合并糖尿病患者如何选择口服降糖药物提出临床上的指导意见，并从指南等角度出发，指出糖尿病管理的重要性及心血管疾病合并糖尿病患者的降糖达标值等。

来自肾内科的程虹教授指出，糖尿病、高血压、肾病三者在病理机制上密切相关，有效降糖的同时兼顾肾脏安全，是高血压合并糖尿病患者的治疗需求。

本次《共识》依据循证，遵循“回归人文、回归临床、回归基本功”的原则，让工作在一线的临床医师充分掌握心血管疾病患者糖尿病的筛查流程和诊断标准，提升其执业水平。专家的发言观点引起了与会嘉宾的激烈讨论，并对与会媒体关心的问题进行了互动问答。我们期待，此次共识的发布，对于心血管医生在糖尿病管理中具有临床指导意义。

The level of serum glycosylated hemoglobin in nondiabetic patients with acute coronary syndrome and it's clinical relevance

HAN Yu-long，LIANG Li-long，XU Ming-sheng，et al.Department of Cardiology，the Second people′s Hospital of Hefei City，Hefei 230011，China

Objective To investigate the clinical value of glycosylated hemoglobin（HbA1c） in nondiabetic patients with acute coronary syndrome.Methods This observational study included consecutive patients（n=60）without known diabetes mellitus admitted with acute coronary syndrome.Both admission glucose and troponin I，CK-MB were measured on admission.The serum HbA1c，fasting plasma glucose，hs-CRP and LDL-C were measured in the next day，and the coronary angiography （CAG）was performed in all patients.Results In nondiabetic patients with ACS，circulating HbA1c levels were significantly higher than that in patients with stable angina and non-CHD（P＜0.01），HbA1c levels correlated obviously with levels of hs-CRP（rs=0.725，P=0.002），admission glucose and fasting plasma glucose（rs=0.665，P=0.007），but not with markers of myocardial injury（troponin I and CK-MB），there was obviously correlation between the levels of serum HbA1c and Jenkins score（rs=0.745，P=0.022），the number of stenosis vessels（rs=0.813，P=0.006）.Conclusion Circulating HbA1c levels are elevate in nondiabetic patients with ACS and correlate with hs-CRP，glucose，LDL-C，the number of stenosis vessels and degree of coronary artery stenosis but not correlate with troponin I，CK-MB，HbA1c can contribute to a comprehensive understanding of the severity of the ACS and guide clinical treatment and the preliminary judgement of complications and prognosis．

Acute coronary syndrome； Glycosylated hemoglobin； Glucose

230011 安徽省合肥市，合肥市第二人民医院心血管内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．017

R543.3

A

1672-5301（2014）11-1022－04

2014-08-28）